Citation
Flight comment =

Material Information

Title:
Flight comment = Propos de vol
Uniform Title:
Flight comment (1981)
Parallel title:
Propos de vol
Creator:
Canada -- Department of National Defence. -- Directorate of Flight Safety
Place of Publication:
Ottawa, Ontario, Canada
Publisher:
National Defence Headquarters, Directorate of Flight Safety = Quartier général de la défense nationale, Direction de la sécurité des vols.
Publication Date:
Frequency:
Six times a year
bimonthly
completely irregular
Language:
English
French
Physical Description:
volumes : illustrations ; 28 cm

Subjects

Subjects / Keywords:
Aeronautics -- Safety measures -- Periodicals -- Canada ( lcsh )
Aeronautics -- Safety measures ( fast )
Parliamentary practice ( fast )
Aéronautique -- Sécurité -- Mesures -- Pèriodiques -- Canada ( rvm )
Canada ( fast )
Genre:
serial ( sobekcm )
federal government publication ( marcgt )
periodical ( marc )

Notes

Language:
Text in English and French.
Dates or Sequential Designation:
No.3 (1981)-
Numbering Peculiarities:
Numbering begins each year with no. 1.

Record Information

Source Institution:
University of Florida
Holding Location:
University of Florida
Rights Management:
Copyright, National Defence Headquarters, Directorate of Flight Safety. Permission granted to University of Florida to digitize and display this item for non-profit research and educational purposes. Any reuse of this item in excess of fair use or other copyright exemptions requires permission of the copyright holder.
Resource Identifier:
09452822 ( OCLC )
93641365 ( LCCN )
0015-3702 ( ISSN )
ocm09452822
Classification:
TL553.5 .F552 ( lcc )
363.12/493 ( ddc )

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DANS CE NUMRO : Le Pre Nol vite une catastrophe Maintenance sans documentation peut causer un dsastre Trousse dchantillonnage des fluidesAUTOMNE 2002 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page a

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TABLE DES MATIRES Directorat de la Scurit des volsDirecteur Scurit des vols Col R.E.K. Harder Rdactrice en chef Capt T.C. Newman Direction artistique DGAP-Services cratifs Traduction Langues officielles Imprimeur Tri-co Ottawa, OntarioRevue de Scurit des vols des Forces canadiennesLa revue Propos de vol est publie quatre fois par an, par le Directorat de la Scurit des vols. Les articles qui y paraissent ne refltent pas ncessairement la politique officielle et, sauf indication contraire, ne constituent pas des rglements, des ordonnances ou des directives. Votre appui, vos commentaires et vos critiques sont les bienvenues : on peut mieux servir la scurit arienne en faisant part de ses ides et de son exprience. Envoyer vos articles au : Rdactrice en chef, Propos de vol Directorat de la Scurit des vols QGDN/Chef dtat-major de la Force arienne Major-gnral George R. Pearkes Bldg. 101 promenade Colonel By Ottawa, Ontario Canada K1A 0K2 Tlphone : (613) 995-7495 Fascimil : (613) 992-5187 Courriel : Newman.TC@forces.ca Pour abonnement, contacter : Centre de ldition, GCC Ottawa, Ont. K1A 0S9 Tlphone : (613) 956-4800 Abonnement annuel : Canada, 19,95 $; chaque numro 5,50 $; pour autre pays, 19,95 $ US, chaque numro 5,50 $ US. Les prix nincluent pas la TPS. Faites votre chque ou mandat-poste lordre du Receveur gnral du Canada. La reproduction du contenu de cette revue nest permise quavec lapprobation de la rdactrice en chef. Pour informer le personnel de la DSV dun vnement URGENT reli la scurit des vols, un enquteur est disponible 24 heures par jours au numro 1-888-WARN DFS (927-6337). La page Internet de la DSV ladresse www.forceaerienne.mdn.ca/dsv offre une liste plus dtaille de personnes pouvant tre jointes la DSV ISSN 0015-3702 A-JS-000-006/JP-000 1 .............................................................................Freinez maintenant 2 .........................................................................Transport dun rouleau de fil-frein pendant un vol de convoyage 3 ............................Avoir confiance en soi peut faire toute la diffrence 4 .....................................................................................Il y a des limites 5 ...............................................................Un temps pour chaque chose 6 .......................................................Le Pre Nol vite une catastrophe 8 ...................................................................................Rcit electrisant 9 .................................................................................................pilogue 11 .....................................................................Lenquteur vous informe 14 ....................Renseignements sur la distribution de Propos de vol 16 ...........................................Le coin des spcialistes de la maintenance 19 ...................................................Ce quon ignore pourrait nous tuer 20 ..................................................................................La vraie priorit ? 22 ..................................................Trousse dchantillonnage des fluides 23 ..............................................La gestion des ressources de lquipage : dans la cabine et partout ailleurs 24 .................................................................Maman me lavait bien dit !! 25 ..........................................................Lintention tait pourtant bonne 26 ...............................................................Un autre maillon de la chane 27 ..............................................................................Un vritable mentor 28 ..................................................................Oui je connais les rgles 29 ...................................................................................Accomplissement 30 ..................................................................................Professionnalisme F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page b

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Propos de vol, no4, 20021 Il y a de nombreuses annes,tandis que jtais stationn Lahr,nous remorquions un aronefCC-137 Boeing en vue dun aller-retour transatlantique.En raison de travaux de construction sur la rampe interne, nous ne disposions que dune seule entre de piste essentiellement une seule voie daccs et de sortie.Au problme despace restreint sajoutait le fait que la rampe elle-mme avait une inclinaison assez forte,pour permettre lvacuation raisonnablement rapide de leau en cas dorage.Mais, dans le cas du Boeing,cela prsentait des dfis uniques en leur genre lorsquil fallait procder la squence de dmarrage,de repositionnement et de circulation au sol. Nous avions dj fait le plein de carburant et charg le fret.Les passagers venaient tout juste de commencer embarquer lorsquune averse assez abondante a balay la valle et le terrain daviation.Lquipe de maintenance a plac le tracteur de manutention devant lavion en vue de le remorquer pour le repositionner au sommet de la rampe.Une fois arriv en haut,lappareil,entran par le poids de sa charge,a commenc descendre de lautre ct de la rampe. Cest alors que lincident est survenu.Comme la rampe tait glissante et que laronefne se trouvait pas directement derrire le tracteur,il sest produit une mise en portefeuille incontrlable qui a entran la rupture de la barre de remorquage et a propuls le tracteur un angle denviron soixante degrs par rapport au nez de lavion.Le technicien responsable de lquipe de dmarrage a calmement,bien que plutt vigoureusement,rpt plusieurs reprises au pilote,par le biais de linterphone,de FREINER MAINTENANT Par miracle,laronef na pas t endommag,et personne na t bless.Toutefois,je peux personnellement vous confirmer que le technicien au volant a tir ce jour-l une prcieuse leon en ce qui a trait limportance de la prvoyance et de la planification. Cet incident nest peut-tre vos yeux quune autre histoire de guerre ,mais jaimerais que vous preniez quelques minutes pour rpondre aux questions suivantes. Lorsque vous vous tes prpar et que vous avez rcupr votre aronef aujourdhui,les conditions taientelles sres ?Vous tes-vous trop dpch ?Est-ce que tous les membres de lquipe de dmarrage taient concentrs et prts ragir en cas dimprvu ? Compte tenu des dploiements auxquels nous pourrions tre appels participer,nous ne devons pas oublier dtre vigilants et dassurer notre scurit tout point de vue.Adjudant-matre HamonFREINEZMAINTENANT F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 1

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2Propos de vol, no4, 2002 Jai appris beaucoup de leons pendant tout le temps o jai t technicien dentretien.Des petites, des grandes,et aussi certaines dont je me suis rappel toute ma carrire. Au cours de mes premires annes comme technicien,on ma demand de vrifier le serrage de la tte du rotor principal dun hlicoptre CH-124 Sea King.Le dcollage de ce dernier en prvision dun vol de convoyage destination de la BFC de Shearwater avait t retard,et il tait urgent que lappareil soit prt au plus vite.tant relativement nouveau dans le hangar et dsirant faire bonne impression,je suis parti avec les ITFC sous le bras pour accomplir la tche qui mavait t assigne.Je me suis arrt larmoire outils pour y prendre les coffres outils dont javais besoin et signer le registre de sortie,conformment nos IPO. En passant devant le comptoir de chiffons,jen ai pris dix pour lesquels jai galement sign le registre de sortie avant de continuer marcher vers lhlicoptre.En traversant le hangar,je suis pass prs de la rserve de fil-frein et jen ai pris un rouleau de calibre 0,040. Lorsque je suis arriv lhlicoptre, je me suis mis au travail en retirant les carnages.Jai ensuite dpos les composants hydrauliques et le filfrein des boulons de retenue de la tte du rotor principal,dont jai vrifi le serrage conformment au livre pour confirmer quil tait adquat.Aprs avoir rinstall le fil-frein,jai effectu la contre-vrification,repos les composants hydrauliques,puis effectu les vrifications de fonctionnement et dtanchit du systme de repliage des pales.Aprs avoir repos le carnage de la tte du rotor,jai rapport les outils et rempli les documents appropris.Peu aprs que jai eu termin la vrification,lappareil a dcoll destination de Shearwater. Le reste de la semaine sest droul normalement jusqu ce quon me fasse venir au bureau de lentretien courant pour que je prenne un appel tlphonique. ma grande surprise, il sagissait du mcanicien navigant du vol de convoyage.Il avait la gentillesse de minformer quun rouleau de filfrein de calibre 0,040 avait travers le pays avec lui.Il lavait trouv sur le plateau suprieur de la tte du rotor, sous le carnage. Comme vous pouvez vous en douter, jtais relativement surpris et fch davoir commis pareil oubli.Jen ai tir une leon dont je me suis souvenu tout le temps que jai pass dans la Force arienne.Je ne suis pas gn par cet incident et le considre comme une exprience qui fait de moi un meilleur technicien.Je vous en fais part,chers confrres techniciens,en esprant vous viter un incident similaire qui pourrait savrer grave.Caporal-chef WhitfordTransport dunpendant un vol de convoyageROULEAU DE FIL-FREIN F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 2

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Propos de vol, no4, 20023 Les gens adoptent toute une gamme dattitudes,depuis la passivit jusqu lagressivit,dans leurs rapports les uns avec les autres. Certains vont dun extrme lautre parfois,tandis que la plupart tendent se cantonner lune ou lautre extrmit de la gamme.La confiance en soi se situe entre les deux extrmes que sont la passivit et lagressivit. Un manque de confiance en soi risque daboutir des situations gnantes et dangereuses.Au dbut de ma formation,peu importe mon caractre normal,javais beaucoup de mal maffirmer,car je savais bien que jtais loin den savoir autant ou dtre aussi comptent que mes collgues de travail.Un jour,jai accompagn un caporal qui allait changer une pice que javais moimme change ce jour-l avec un autre technicien. Le caporal a retir la pice hors service et a commenc la remplacer. Ds le dpart,je me suis dis quil avait enlev la mauvaise pice,mais je nen tais pas tout fait sr.Je me suis mis douter de moi,car jtais persuad que le caporal expriment savait ce quil faisait.Or,il a commenc avoir du mal raccorder la pice.Je lai laiss faire pendant quelques minutes, puis je lui ai demand timidement : Es-tu sr quil ne faut pas plutt utiliser cette pice de remplacement ? Il a pris une grande respiration,et je me suis dis quil allait srement me faire une remarque cruelle.Mais il a fait un pas en arrire et a de nouveau examin la chose.Javais raison Il a ensuite excut le travail comme il le fallait. Ensuite,il ma pri de ne rien dire de tout cela aux autres,car ils lui feraient srement passer un mauvais quart dheure sils apprenaient que je lavais corrig.Donc,non seulement javais manqu de confiance en moi quand je lui ai indiqu son erreur,mais jen ai aussi manqu quand il a fallu la signaler aux autorits.Trop souvent, on se tait au lieu de dire aux autres ce que lon pense.Si vous vous dites : Je savais que quelque chose allait arriver ,vous devriez sans doute vous dire plutt : Pourquoi nai-je rien dit ? Cela pourrait faire toute la diffrence.Lieutenant Miedemaen soi peut faire toute la diffrenceAVOIR CONFIANCE F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 3

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4Propos de vol, no4, 2002 Cest arriv il y a plusieurs annes. Un Aurora tait entr en collision avec une vole de canards pendant des poss-dcolls Summerside (-P-). Lappareil a atterri en toute scurit, mais non sans avoir subi des dommages importants ncessitant le dplacement dun dtachement mobile de rparation (Dt MR) de la base des Forces canadiennes de Greenwood.Le chefdquipe ma avis que je faisais parti du Dt MR en question.Notre tche tait simple : effectuer une rparation temporaire et ramener lappareil Greenwood.Nous avions cinq jours pour faire le travail. Le lendemain matin,nous nous sommes rendus Summerside et nous avons commenc valuer les dommages sur lappareil.Ceux-ci taient importants et le temps dont nous disposions pour effectuer tout le travail nous semblait irraliste.Mais comme toujours, lattitude nous sommes cabables sest manifeste,et nous nous sommes mis au travail.Les pices ont t commandes et furent livres le lendemain. Au troisime jour,lhlice numro 2 et le bord dattaque droit avaient t remplacs.De plus,une rparation temporaire sur un faisceau de fils avait t effectue.Lappareil tait prt pour un point fixe,et tout laissait prsager que nous terminerions selon lhoraire prvu.Notre sergent tait content. ce moment,notre technicien de cellule a dcouvert une trs petite quantit de sang sur une des prises dair dchangeur thermique.Un canard y tait entr;il avait fait un virage 90 degrs et stait empal sur lchangeur thermique.Finalement, deux jours plus tard,nous tions une nouvelle fois prts pour un point fixe et pensions toujours pouvoir terminer selon lhoraire prvu.Nous avons remorqu lappareil lextrieur et, pour une raison quelconque,on nous a donn une aire de point fixe lautre bout de larodrome.Lorsquon effectue un point fixe sur un Aurora,il faut utiliser de grosses cales robustes pour maintenir lappareil en place. Malheureusement,les seules cales disponibles appartenaient au Tracker, et elles taient trop petites.Lattitude que tout est possible sest encore une fois manifeste,et la dcision ft prise deffectuer le travail sans cale.Tout sest bien pass durant le point fixe,mais au moment o nous terminions notre dernire vrification,le prpos aux freins a cri : lappareil bouge .Jai tir sur les manettes de gaz et une combinaison de pousse inverse et de rinitialisation des freins a arrt lappareil vingt pieds de laire de point fixe originale. Quelques journes de travail et un compensateur de frein plus tard,lappareil est finalement parti pour Greenwood. Certains peuvent analyser cette situation et dire quil ny a rien l,que tout est correct ,et pour tre franc, ils ont peut-tre raison.Par contre, que se serait-il pass si lavion avait t stationn plus prs du hangar, ou quun autre appareil avait circul aux alentours au mme moment ? Le rsultat aurait pu tre trs diffrent.Les cales spciales pour point fixe auraient pu nous tre envoyes de Greenwood,ce qui aurait retard le droulement des rparations dune journe seulement.Le sergent se devait de ramener lappareil la base,et nous avions tous lattitude dinvincibilit .En tant que chef dquipe,je sais trs bien ce quest la pression que lon doit subir. On termine une tche urgente pour se rendre compte quil y en a deux autres qui attendent.Le manque de techniciens qualifis,le rythme de travail lev,et lattitude nous sommes capables peuvent amener les techniciens prendre certaines liberts.Comme superviseur,il nous incombe didentifier le moment o la pression impose aux techniciens est trop forte.Nous pouvons diminuer la pression en ralentissant le rythme de travail ou en disant simplement quil y a des limites .Sergent Friolet Il y a des LIMITES F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 4

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Propos de vol, no4, 20025 Les vnements que je vais vous relater se sont produits un aprsmidi,alors que je surveillais un contrleur de la circulation arienne dans la tour de contrle.Le personnel de la tour ce jour-l comprenait notre effectifrgulier,soit un assistant la tour,un contrleur sol,un contrleur tour,un deuxime contrleur tour et un chefde quart (moi-mme).Comme une priode daffectations venait tout juste de se terminer,il y avait de nouvelles personnes chaque poste et qui taient tous sous vrification. Comme chefde quart,mes fonctions comprenaient la supervision de tout le travail du personnel de la tour ainsi que le contrle du trafic partir de mon poste.Alors que je supervisais Barry,le contrleur sous vrification, mes responsabilits taient dabord les oprations,puis lducation,soit aider Barry obtenir sa qualification la tour.Jtais aussi responsable de lvaluation,cest--dire que je devais indiquer comment Barry progressait. Barry tait un contrleur expriment avec qui javais travaill par le pass, et ses progrs taient satisfaisants notre unit. Le trafic en aprs-midi tait assez lger,et nous sommes vite passs notre habitude de discuter de divers scnarios et diverses procdures de la tour.Le deuxime contrleur qualifi qui tait en service tait aussi expriment et il sest joint notre discussion. Nous gratifiions Barry de bons conseils sur la faon de faire les choses.Pendant ces exposs,la circulation a lentement commenc grossir.Le trafic VFR dans le circuit se mlait du trafic IFR,et Barry faisait du bon travail. Les discussions de scnarios entre moi et les autres contrleurs continuaient de plus belle jusqu ce que je me rende compte que ne surveillais pas suffisamment Barry,qui commenait tre drlement occup.Pendant un moment,jai d masseoir et regarder ce que faisait Barry pour racqurir une vue densemble de la situation. Barry a continu faire son travail de faon comptente,et le trafic a diminu jusqu ce quil ny ait plus aucun appareil. Je me suis rendu compte des erreurs dans nos faons de faire et jai dcid den parler avec le reste du personnel de la tour ce moment,puisquil ny avait plus aucun appareil en circulation.Tout dabord,je me reposais trop sur les capacits de mon stagiaire.Tant quil ntait pas encore qualifi lunit,il travaillait sous le couvert de ma licence.Il mritait toute mon attention et dans mon empressement lui enseigner,javais rduit ma surveillance son gard,ce qui nous amne la deuxime leon.La priorit numro un est les oprations,non lducation. Si Barry avait commis une erreur,ou sil avait t dbord,je naurais pas t en position de lui donner un coup de main.Jtais tellement obnubil par l ducation que je mtais laiss aller perdre de vue lensemble de la situation.Enfin,ma confiance dans les capacits de Barry mavait fait baisser ma garde et avait compromis les oprations. Les responsabilits de surveillance sont nombreuses et elles ncessitent toute notre attention.Si des changes lis au travail sont grandement profitables pour lentranement,ils ne doivent pas se faire aux dpens des oprations.La concentration sur la tche du moment est essentielle et elle ne devrait jamais passer au second plan.Capt. VanBerkelCHAQUE CHOSEUn tempspour F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 5

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6Propos de vol, no4, 2002 PLE NORD Il y a trs peu de temps,une catastrophe qui aurait eu des rpercussions mondiales a t vite ici,au Ple Nord,grce lincorporation en temps opportun des cinq tapes de la gestion des risques.Le Pre Nol,prsident des Entreprises des joyeux petits lutins et responsable de la plus grande fabrique mondiale de jouets,a mme envisag un moment lannulation de Nol pour cause de mauvais temps,mais tout est rentr dans lordre aprs ladoption des pratiques de gestion des risques. Voler bord dun traneau tir par huit minuscules rennes est une opration risque,mme dans des conditions idales ,dexpliquer le Pre Nol,dont le poids plus que respectable ne vient certes pas faciliter les choses. Ajoutez du mauvais temps comme celui que nous venons de connatre la liste des ingrdients prcisa-t-il, et il ne devrait alors pas tre difficile de prendre une dcision instantane et de dire quon renonce parce que lopration est trop risque Le Pre Nol nous a fait savoir que lui-mme et son quipage devaient suivre une liste de vrifications et que lui,le Pre Nol,la passait mme deux fois en revue.Toutefois,il nexistait pas dinstructions permanentes dopration (IPO) qui prvoyaient limprvisible, comme le blizzard de cette anne.Fort heureusement pour les enfant sages de toute la plante,avant de prendre une dcision finale quant au sort rserver la fte de Nol,le Pre Nol sest renseign auprs de son lutin charg de la scurit,lequel lui a recommand de mettre en uvre la procdure en cinq tapes servant la gestion des risques.En vertu de cette procdure, le Pre Nol se devait de recueillir des renseignements auprs de tout le personnel du travailleur le plus obscur jusqu la Mre Nol puis de discuter des renseignements ainsi recueillis avec tous les intresss. La premire tape a consist identifier les dangers. De nombreux risques avaient dj t identifis et incorpors dans nos IPO depuis le premier Nol de dire le Pre Nol avec un sourire empreint de nostalgie. Il y a toujours eu ces histoires de toits glissants, dhoraire impossible respecter et ces risques dincendie pendant que je descends dans une chemine.Mais, cause des mauvaises conditions mto,il y a eu identification de nouveaux dangers qui nous ont amens arrter temporairement les oprations pendant que nous passions ltape suivante Cette seconde tape consistait valuer les dangers,une chose que le Pre Nol a effectu avec laide se son quipage de conduite compos de rennes. La visibilit tait pour ainsi dire nulle de prciser Donner,lailier, et cest lun des facteurs critiques que nous avons identifis pendant lvaluation. Vous savez,notre quipage est bon, mais il nest pas infaillible.Nous volons dans des conditions de vol vue (VFR) ce qui veut dire que, si on ne voit pas,on ne vole pas Les dangers inhrents la mauvaise visibilit ont fait lobjet dune valuation quant la gravit de leurs consquences possibles et leur probabilit,ce qui a amen le Pre Nol et son quipe de scurit la conclusion quune issue catastrophique tait probable (compte tenu de lge du Pre Nol et de sa vue dclinante);finalement,lvaluation est entre dans la catgorie risques extrmement levs ,un rsultat dictant clairement la prise de mesures dattnuation. Une fois les dangers identifis et valus,le Pre Nol est pass la troisime tape, savoir llaboration de mesures de contrle des risques. Si nous tions rests clous au sol, il nous aurait fallu annuler Nol et, par le fait mme,briser le cur de nombreux petits enfants ,de dire la Mre Nol. Personne dans la chane de commandement du Ple Nord ne pourrait prendre pareille dcision.Une telle responsabilit repose seulement sur les paules du grand chef. Avant de passer la quatrime tape, la prise dune dcision de contrle, le Pre Nol a convoqu une runion pour discuter de la dcision une mesure qui sest rvle tre des plus judicieuses. Un des lutins qui venaient de rejoindre nos rangs a eu lide qui a sauv Nol dajouter le Pre Nol. Cela montre parfaitement combien il importe de demander lavis de tous les intresss .Le lutin en question, un palefrenier nomm G.Dufoin, a fait savoir lassemble quun jeune renne lentranement prsentait une anomalie olfactive appele syndrome du lumignon ou VSN lequel rendait son nez brillant au point o il pourraitvite une catastrophe Une btn F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 6

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Propos de vol, no4, 20027 peut-tre percer le voile blanc et permettre la poursuite des oprations ariennes.Un essai pratique subsquent a montr que le VSN brillait on pourrait mme dire luisait avec une intensit telle que la visibilit sen trouvait notablement amliore. a me rend un peu nerveux dtre appel travailler devant le Pre Nol avec un si court pravis ,de dire le Ptit renne au nez rouge,propritaire et exploitant du VSN, mais quand il ma donn une petite tape sur le dos en me disant,alors comme a, cest toi qui vas guider mon chariot ce soir ?,autant dire que cest un moment que je noublierai jamais Une fois la dcision prise de rduire les risques grce au VSN et daccepter les risques rsiduels (qui,bien que sous contrle,existaient toujours) et de partir en mission,le Pre Nol a concrtis la mise en place de cette dcision en attelant le Ptit renne au nez rouge et son VSN lavant de lquipage.Le Pre Nol savait quil devait continuer superviser et examiner la situation pendant le vol, la cinquime tape de la gestion des risques,afin de rvaluer le tout au cas o les conditions changeraient. Il tait encore possible que nous soyons amens renoncer un moment ou un autre ,dajouter le Pre Nol propos de la cinquime tape. Aussi importants que peuvent tre les cadeaux de Nol,cest toujours la scurit de mes lutins et de mes rennes qui aura priorit.Aprs tout, tant et aussi longtemps quils resteront en pleine forme,rien ne nous empchera davoir un autre Nol lanne prochaine.Le Pre Nol savait que lobjet de la gestion des risques,cest justement de prserver les capacits oprationnelles. Comme de nombreuses autres histoires de Nol,celle-ci se termine bien.Les Entreprises des joyeux petits lutins ont mis leurs SOP jour de faon y inclure les changements des conditions mtorologiques et donner des lignes directrices en matire de risques acceptables.Tous les jouets ont t livrs ( si certains de vos lecteurs nen ont pas eu ,de prciser le Pre Nol en faisant un clin dil, la mto ny est pour rien ),et cest ainsi que le Ptit renne au nez rouge est entr dans lhistoire.Et depuis cette poque,le Pre Nol continue faire sa tourne en vantant les mrites de la gestion des risques. En fait,je lai mme entendu sexclamer entre deux bourrasques Joyeux Nol,et bons vols toutes et tous .Lance Lindley Winton Winky White Adaptation pour lUSAF de MmeKaren Kinkle Modifi par la DSV, avec laimable autorisation de MmeKinkle, de manire se prter la ralit canadiennehistoire de gestion des risques qui finit bien F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 7

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En tant quinstructeur en avionique au sein du 406eEscadron maritime dentranement oprationnel Shearwater,la maintenance des tables de travail dans les laboratoires o les cours taient donns faisait partie de mes tches.En gnral,il ne sagissait pas dune besogne trop demandante et,aux yeux de ladjudant,je demeurais ainsi occup lorsque ma charge de travail relative lentranement ntait pas trop lourde. Un bon lundi matin,de retour au travail aprs ce que je considrais tre deux semaines de cong bien mrites,linstructeur principal minforme que les rnovations qui taient en cours dans laile est du btiment avaient t termines pendant mon absence.Il me dit aussi que la table de travail ncessaire pour un cours sur la maintenance qui sera offert le lundi suivant a t dmnage dans un des laboratoires nouvellement rnovs,et que je dois prparer le laboratoire et voir ce que tout fonctionne correctement avant le dbut de la formation. premire vue,le nouveau laboratoire paraissait constituer une grande amlioration par rapport aux vieux laboratoires des annes 50 auxquels nous tions habitus,mais,comme il fallait sy attendre,la table ne fonctionnait pas et ncessitait un certain travail.Heureusement,le problme ne semblait pas tre insurmontable. En un rien de temps,je constate quil ne sagit pas dun problme de table, mais bien dalimentation en lectricit.Le disjoncteur de circuit triphas situ ct de la table me permet de constater que le laboratoire est aliment en courant et,aprs avoir pass en revue les disjoncteurs et avoir pris quelques mesures rapides, je vrifie le fonctionnement du panneau lui-mme.Je suis persuad que la prise o la table est branche est la source du problme,mais ma pause-caf a dbut voil cinq minutes,et je dcide daller prendre ma dose de cafine avant de rsoudre le problme. Au retour de ma pause,je vrifie rapidement le panneau disjoncteurs pour massurer que lalimentation est bien coupe,et je commence dmonter la prise.Tout coup,je sens mon tournevis projet en lair et mes omoplates heurter la table de travail qui se trouve derrire moi,sans mentionner le choc lectrique de 400 Hz.Je prends quelques instants pour raliser ce qui vient de se produire,mme si cela ne semble pas plausible :il est impossible que je vienne de recevoir une dcharge lectrique,car jai vrifi le disjoncteur avant de commencer.Par contre,je navais pas vrifi la prise,puisque jaurais alors dcouvert quelle tait sous tension.Selon toute vraisemblance,alors que jtais en pause, la classe qui se trouvait dans le laboratoire adjacent a mis ses tables de travail sous tension,ce qui,je lai dcouvert plus tard,a fait en sorte dalimenter la prise de courant que je tentais de dmonter. Au cours des rnovations,des murs avaient t limins.En fait,on avait fait trois classes l o il y en avait quatre.En fin de compte,la prise laquelle je maffairais et le disjoncteur situ dans lautre salle se trouvaient auparavant dans le mme laboratoire. Heureusement,je nai pas t bless srieusement,et le tournevis projet en lair na heurt personne.Toutefois,il y avait possibilit de blessures et/ou de dommages matriels graves.Parce que je travaillais avec le mme quipement et que jeffectuais le mme travail depuis un certain nombre dannes, jtais devenu trop sr de moi et de mes capacits,ne tenant plus compte des rgles de scurit lmentaires quon mavait inculques pendant ma formation professionnelle.Une confiance et une assurance excessives sont des dmons auxquels tous sont confronts lorsquils deviennent trop laise dans leurs fonctions.Je lai appris mes dpens,mais je men suis tir bon compte.Sergent McLeodbtnfrn 8Propos de vol, no4, 2002 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 8

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Propos de vol, no4, 20029 PILOGUELquipage de secours a quitt la 19eEscadre Comox, vers 9 h, dans le but de mener un exercice dinstruction de recherche et de sauvetage (SAR) laroport de Midway. Le largage de ballots sest droul comme prvu, sauf que lun des ballots a atterri au milieu de la piste. Mme si un strict minimum de piste tait dgag pour permettre au Buffalo de se poser en toute scurit, lquipage a dcid denvoyer les Tech SAR enlever le ballot. Laltitude Midway se situe 1 896 pieds ASL. Au moment du saut, les conditions mtorologiques indiquaient un temps dgag, des vents soufflant entre 2 et 3 nuds et une temprature de 31C, ce qui produisait une attitude densit denviron 4 200 pieds. Le membre de lquipe a saut de laronef en premier, suivi du chef dquipe, pour excuter une descente prvue avec vent latral vers la zone de largage. Dune altitude denviron 500 pieds AGL, le chef dquipe a vu le membre de lquipe chuter au sol les pieds les premiers, puis tomber sur les fesses et rester allong, inerte, sur le sol. Alors que le membre de lquipe se plaignait de douleurs au dos et quil tait incapable de se relever, le chef dquipe lui a ordonn de rester allong et dattendre de recevoir les soins appropris. Une ambulance est arrive sur les lieux dans les 15 minutes qui ont suivi laccident; les ambulanciers ont alors stabilis le membre de lquipe en le plaant dans un harnais dorsal. Le Buffalo a atterri aprs que lon a vacu le membre de lquipe de la piste. Ce dernier a t plac bord de lappareil, puis transport la 19eEscadre Comox, o il a t examin lhpital local. Plus tard, il a t transfr au centre de soins de la moelle pinire de lhpital gnral de Vancouver, bord de laronef CH-113.Causes et facteurs contributifsCauses latterrissage, le coquipier a excut son arrondi trop haut, ce qui a provoqu le dcrochage de la voilure du parachute proximit du sol. Il a heurt le sol les talons en premier, les jambes lgrement cartes, et il sest bless grivement Facteurs contributifs Le coquipier tait mentalement prt faire son arrondi plus haut que la normale cause de laltitudedensit leve et du vent faible au moment du saut. Mesures de scurit prises tant donn que la dtrioration de la voilure des parachutes CSAR-4 est plus rapide que prvue, les Forces canadiennes sont en train dobtenir un parachute de remplacement. Lunit en cause a avis ses techniciens SAR des risques que prsentent les sauts aux altitudes-densits leves et de la ncessit de toujours tre prts effectuer des rouls-bouls. Un nouveau simulateur de parachute a t approuv et budgtis pour lcole de recherche et de sauvetage des Forces canadiennes.TYPE : Tech SAR ENDROIT : Midway (C.-B.) DATE : 09 aot 2001 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 9

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10Propos de vol, no4, 2002 PILOGUELe planeur tait utilis laroport de Nanaimo, prs de la ville de Nanaimo (C.-B.), dans le cadre du programme printanier des vols de familiarisation de la rgion du Pacifique. La pilote, une instructrice civile, agissait titre de pilote de familiarisation (place avant). La passagre tait une Cadette de lAir. Aprs un remorquage normal jusqu 2 600 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) (le terrain se trouve une altitude de 97 pieds ASL) suivi de quelques exercices en altitude, la pilote a rejoint la branche vent arrire droite 1 300 pieds ASL (1 200 pieds AGL) par un vent de 10 kt. Aprs avoir vir en finale, elle a constat quelle tait trop basse et bien trop loin de laire datterrissage prvue. Le planeur a fait un atterrissage dur sur lherbe entre la piste et la voie de circulation, quelque 1 900 pieds en amont de laire datterrissage prvue. La pilote sest dtache et est sortie de lappareil sans tre blesse. La passagre sest quant elle plainte de douleurs au dos. Aprs larrive sur les lieux dune ambulance locale, la passagre a t place sur une planche de maintien et transporte lhpital. La passagre a reu son cong de lhpital un peu plus tard le jour mme. Les ailes et les structures internes du planeur ont t lourdement endommages. Lenqute a rvl que, cause dune surcharge de travail, la pilote navait pas russi, en utilisant trois mthodes distinctes mais concomitantes de correction, bien corriger une altitude lgrement suprieure la normale par le travers de laire datterrissage. Ces corrections daltitude ont amen le planeur au-del du point partir duquel il aurait t capable de se poser dans laire datterrissage prvue. La pilote a choisi dignorer une surface propice latterrissage et elle a essay de prolonger le plan afin de se poser prs du point de lancement et de ne pas perturber les oprations du centre de vol voile. La pilote a t confronte une baisse de rendement inhrente de la fatigue relie un repos insuffisant et une alimentation insuffisante avant sa prise de service. la suite de lenqute, il a t recommand de promulguer et dinsrer, dans le document A-CR-CCP242/PT-006, des consignes claires et efficaces quant au repos des quipages. TYPE : Planeur Schweizer 2-33 C-GCLY ENDROIT : Nanaimo (C.-B.) DATE : 10 juin 2001 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 10

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Propos de vol, no4, 200211 LENQUTEUR VOUS INFORME Linstructeur et le stagiaire excutaient un plan de leon Night 1. Aprs quelques premires volutions en circuit dans le secteur nord, ils se sont rendus la zone datterrissage en autorotation Grabber Green Linstructeur tait en train de dmontrer une autorotation en ligne droite de 500 pieds jusquau toucher. Une sollicitation brutale du levier de pas collectif au creux de larrondi sest traduite par un faible rgime rotor et une hauteur de fin de manuvre suprieure la normale. Linstructeur a remis les gaz et a agi sur le collectif, mais lhlicoptre a touch le sol avant quune portance suffisante ne soit produite. Lquipage a subi des blessures dorso-lombaires lgres. Lhlicoptre a subi des dommages de catgorie B Une valuation initiale montre que le train datterrissage patins sest lgrement vas, que la poutre-fuselage a flchi dans les deux sens par rapport au plan vertical et que le botier tmoin datterrissage dur, situ sur le dessous de la bote de transmission, a t cisaill et que les deux guignols de pas ont t rays aprs contact avec larrire du botier de la transmission. Lhlicoptre sera envoy un entrepreneur de troisime chelon pour alignement de cellule. Lenqute porte sur la technique de linstructeur et les exigences du plan de cours relativement aux autorotations la nuit.TYPE : Jet Ranger CH139314 ENDROIT : Southport (MB) DATE : 27 juin 2002 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 11

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12Propos de vol, no4, 2002 LENQUTEUR VOUS INFORME Le 30 mai 2002, lquipage du Labrador de recherche et sauvetage en attente appartenant au 103eEscadron de sauvetage effectuait un exercice dentranement laroport de Gander. 1210Z, une quipe de deux techniciens SAR (Tech SAR) a effectu une descente en parachute vers laroport. Les Tech SAR ont saut 3 000 pieds au-dessus du sol (AGL) dans une zone situe prs du hangar du 103 e Escadron, l o le sol tait plat et exempt dobstacle. Le premier Tech SAR, soit lquipier, sest pos sans problme au sol et a immdiatement commenc ramasser son parachute. Le second Tech SAR, TYPE : CH-113 Blessure grave dun Tech SAR ENDROIT : Gander (T.-N.) DATE : 30 mai 2002le chef dquipe, a t confront un changement dans la direction du vent lorsquil sest trouv 30-40 pieds du sol. On a pu observer le parachute du chef dquipe saffaisser partiellement, le taux de descente augmentant alors substantiellement. Il a percut le sol sur le ct gauche en position roul-boul et a t grivement bless au bas du dos. Lquipe dentretien du 103eEscadron, sous le commandement mdical de lquipier, a transport le chef dquipe lhpital James Patton Memorial. Laccident fait actuellement lobjet dune enqute. Le pilote instructeur et le planeur participaient la session automnale de familiarisation du Programme des cadets de l'air. Il sagissait du premier vol de la journe, et lobjectif consistait positionner le planeur lautre extrmit de la piste dans le but de se prparer aux activits de la journe. Le planeur a dcoll par un lger vent arrire et a connu une monte difficile mme si le vhicule remorqueur fonctionnait pleine puissance. Le planeur avait parcouru une bonne partie de la piste et il ntait mont que de 350 pieds environ lorsque le pilote a dcid de larguer le cble de remorquage. Au dbut, le pilote a tent de se poser droit devant en effectuant une glissade dans laxe, mais il sest vite rendu compte que la distance qui le sparait de la clture dlimitant le terrain daviation ntait pas suffisante. Le pilote a alors tent de faire demi-tour et de se poser face au vent ct de la piste. Le planeur avait presque termin son virage lorsquil est entr en contact avec le sol. Le pilote tait seul bord et il a subi des blessures lgres.TYPE : Schweizer 2-33 C-GCLN ENDROIT : Miramichi (N.-B.) DATE : 1erseptembre 2002LENQUTEUR VOUS INFORMELaronef a subi des dommages de catgorie A. Les deux extrmits daile sont entrs en contact avec le sol, laile droite sest brise en deux lextrmit intrieure de laileron, et la face infrieure du cne avant a t enfonce. Le point dattache du longeron arrire de laile gauche sest cisaill, ce qui a permis laile de pivoter vers lavant et dendommager la verrire suprieure et le cadre de celle-ci. La partie arrire du fuselage a t dforme en son milieu, et la roulette de queue a t arrache. Lenqute se concentre sur le vent arrire auquel a t confront le pilote pendant le dcollage. Le vent arrire dont on parle dans le cas prsent, bien quil ft lintrieur des limites prs du sol, a sans aucun doute pris rapidement de lampleur avec laltitude et a rduit de faon marque les performances du planeur en monte. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 12

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Propos de vol, no4, 200213 LENQUTEUR VOUS INFORME Lquipage effectuait une mission SAR quelque 100 NM de Goose Bay quand le CCOS Halifax a annul la mission. Les conditions mtorologiques se prtaient tout juste au vol VFR et lquipage sest prpar au retour la 5eEscadre. un cap de quelque 350 M et environ 40 NM de Goose Bay, alors que lhlicoptre se trouvait en croisire normale 200-300 pieds AGL, le rotor de queue sest dtach de lappareil. Quelque 400 mtres plus loin en avant, lhlicoptre sest cras contre un relief montagneux recouvert darbres. Les deux pilotes ont t tus sur le coup et le technicien SAR a t grivement bless quand lappareil a percut le sol vitesse verticale leve. Bien que grivement bless, le mcanicien navigant a t en mesure de prodiguer les premiers soins ses collgues. Il sest servi dun tlphone satellitaire pour signaler laccident au CCOS Halifax. Dans les 3 heures qui ont suivi, un hlicoptre de sauvetage du 444eEscadron est arriv sur les lieux pour vacuer les survivants jusqu des installations mdicales. Lhlicoptre a t dtruit. La partie principale du rotor de queue a t retrouve 280 mtres en amont du lieu de lcrasement; une pale complte du rotor de queue y tait toujours fixe tandis que 18,5 pouces de la partie extrieure de lautre pale tait absente. Cette partie de 18,5 pouces stait fragmente en un gros morceau et deux morceaux plus petits qui ont t retrouvs encore 100 mtres plus loin en amont. Lexamen et lanalyse des morceaux de rotor de queue effectus par le CETQ ont montr que la fatigue tait lorigine de la rupture du rotor de queue. De plus, cette rupture en fatigue avait pris naissance un creux ou une entaille de 0,008 pouce, longueur qui dpassait la tolrance de 0,003 pouce indique dans le manuel de maintenance commun tous les utilisateurs de Bell 412. On ne se sait pas encore si cette entaille existait dj au moment de la dernire inspection de maintenance.TYPE : Griffon CH146420 ENDROIT : 40 NM au nord de Goose Bay (Labrador) DATE : 18 juillet 2002Les mesures prventives qui ont t prises jusqu ce jour sont les suivantes : des inspections spciales (IS) des pales de rotor de queue de tous les CH146, des modifications aux mthodes et la frquence dinspection des rotors de queue des CH146, un tlchargement quotidien des donnes du HUMS (systme de contrle de la maintenance des hlicoptres) des CH146, des exposs sur les questions de navigabilit du rotor de queue destins aux quipages de conduite et aux quipes au sol et des exposs sur les procdures d'urgence lintention des quipages de conduite. Toutes les pales de rotor de queue de la flotte de CH146 ont pass avec succs les IS ncessaires avant dtre dclares en bon tat de service pour continuer voler. Enfin, le directeur du Service technique de la navigabilit arienne (DSTNA) et le DSV vont continuer assurer la liaison avec les organismes extrieurs concerns par une utilisation sre des hlicoptres Bell 412, par exemple Transports Canada Aviation civile et la Federal Aviation Administration des tats-Unis. Lenqute qui se poursuit va se concentrer sur la dtection des dommages subis par le rotor de queue, par la vitesse de propagation des criques de fatigue et par la validation du programme de maintenance du CH146. Les utilisateurs de Bell 412 du monde entier vont tre consults pour essayer de regrouper tous les renseignements portant sur ce type de dfaillance des pales du rotor de queue. De plus, la politique en matire de formation lautorotation de la flotte de Griffon va tre examine et les leons apprises vont tre publies. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:00 AM Page 13

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btnfrtntr r LENQUTEUR VOUS INFORME Lofficier des normes du 3 EEVFC effectuait un vol de vrification comptence pour un des instructeurs partir de lcole de pilotage lmentaire dhlicoptre, Southport. Le vol visait valuer la comptence de linstructeur dans lexcution des autorotations. la suite dune brve mise en train dans le secteur nord, lquipage sest rendu la zone datterrissage en autorotation Grabber Green Aprs un certain nombre dautorotations en ligne droite et en virage partir de 500 pieds, lhlicoptre a heurt le sol au cours de la phase datterrissage dune autorotation en virage partir de 250 pieds. Un membre de lquipage a subi de lgres blessures dorso-lombaires, et lautre a t grivement bless au dos. Lhlicoptre a subi des dommages de catgorie A La manuvre qui a men laccident tait la deuxime tentative de linstructeur dexcuter une autorotation en virage 250 pieds. Comme le nez de lhlicoptre se relevait larrondi, les deux pilotes ont affirm que la vitesse a chut brutalement, et lhlicoptre sest mis descendre une vitesse excessive. Le pilote des normes a pris les commandes ce moment (30 pi AGL) et sest concentr remettre lhlicoptre en palier. On a mis des gaz mais il semble que cette mesure nait pas russi TYPE : Jet Ranger CH139308 ENDROIT : Southport (MB) DATE : 2 juillet 2002 stopper la descente. Lhlicoptre a heurt le sol trs durement dans une assiette relativement en palier. Le train datterrissage patins sest affaiss, et le ventre de lhlicoptre a touch le sol. La poutre-fuselage a t sectionne au point de fixation au fuselage. Lorsque la poutre-fuselage sest dtache de lhlicoptre, la drive a t sectionne en deux endroits par les pales du rotor principal. Lhlicoptre a repris lair sous leffet des forces dimpact et de la position du levier de pas collectif et de la poigne des gaz adopte par lofficier des normes lors de la remise des gaz. Le rotor de queue ayant t perdu, lhlicoptre a tourn plusieurs fois sur lui-mme sous leffet du couple du rotor principal. Lofficier des normes a coup les gaz pour rduire au minimum la rotation, et lhlicoptre sest immobilis lendroit en faisant face la direction dorigine du vol. Lquipage a arrt compltement lhlicoptre et a t vacu avec laide du personnel de sauvetage. Lenqute porte sur les conditions de vent Grabber Green et sur les exigences du plan de cours pour les autorotations basse altitude. Plusieurs demandes de renseignements suggrent quil faut prciser la faon dont notre revue vous parvient et comment nous contacter si ce nest pas le cas. A.Approvisionnements et Services Canada (ASC) fait parvenir la revue : ceux qui sont sur la liste de distribution gratuite (certains dputs, organismes internationaux, bibliothques, universits et ambassades) ceux qui sont sur la liste de distribution payante (ceux qui ne sont pas cits en 1) ou ceux qui veulent recevoir un exemplaire personnel. Propos de vol na aucun contrle sur les listes de distribution dASC. B.Le dpt des publications des Forces canadiennes (DPFC) envoie les revues aux abonns militaires canadiens et trangers (en fonction des demandes, de lunit, de la base, de la station ou du commandement dappartenance approuve par la DSV), aux autres rdacteurs de revues de scurit des vols, aux entrepreneurs en gnie arospatial, certaines ambassades et certains ministres et organismes fdraux qui sont intresss, professionnellement ou non, par la revue. Propos de vol contrle la liste de distribution et transmet le nom des abonns au DPFC. 14Propos de vol, no4, 2002 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 14

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LENQUTEUR VOUS INFORME Llve-pilote des cadets de lair en tait son second vol dans le cadre du programme de bourses de pilotage. Accompagn de son instructeur, il avait quitt laroport de Qubec en direction de la zone dentranement locale. Une fois dans la zone, les deux occupants ont effectu des manuvres lmentaires et linstructeur a dmontr les procdures de circuit en simulant un aroport dans un champ cultiv. Une fois lavion tabli en finale vers le champ en question, linstructeur a dmontr llve comment rester sur la trajectoire dapproche puis lui a demand de faire de mme. Quand lavion est arriv quelque 400 pieds AGL, linstructeur a pris les commandes et a fait une remise des gaz. Pendant quil mettait lavion en monte, il a senti une pression sur les commandes de vol au point o il navait pas la matrise complte de lappareil. Il a remarqu que llve, de faon apparemment inconsciente, tirait sur le manche tout en linclinant gauche. Linstructeur a ordonn maintes reprises llve de lcher les commandes tout en essayant de diminuer le cabr pour pouvoir prendre de la vitesse et viter le dcrochage. Llve na pas lch les commandes et lavion, ayant un cabr trop accentu et une vitesse trop faible compte tenu de la puissance disponible, a perdu rapidement de laltitude et a touch le sol avec sonTYPE : Katana DA-20 C1 C-GEQF ENDROIT : St-Lambert de Lvis (Qubec) DATE : 25 juin 2002aile droite. Lappareil a pivot de 180 degrs droite et sest pos en sens inverse dans un champ de mas rcemment plant, puis il sest immobilis lendroit prs dun gros tas de roches. Llve et linstructeur sont sortis normalement de lavion sans tre blesss. Ils se sont rendus pied jusqu une ferme toute proche, o ils ont utilis le tlphone pour contacter lcole de pilotage. Lavion a subi des dommages de catgorie A. Larrire du fuselage sest dtach mi-chemin entre lempennage et le poste de pilotage, et laile droite a t repousse vers le haut, ce qui a endommag le longeron ainsi que les biellettes de commande. Le train avant sest dtach et le moteur a t repouss vers le haut, ce qui a provoqu des dommages au bti-moteur ainsi quun arrt soudain du moteur. Lavion tant entirement fabriqu en matriaux composites, sa rparation ne semble pas envisageable dun point de vue conomique. Lenqute se concentre sur une interfrence de llve avec les commandes. C.La rdaction de Propos de vol envoie des exemplaires certains abonns non payants, daprs une liste de distribution prive. Cette liste comprend ceux qui sont cits dans Good show et dans professionnalisme, ceux qui contribuent la revue, certaines agences de relations publiques et amis spciaux de la revue pour services rendus ou en reconnaissance de leur contribution ou de leur appui au rdacteur en chef. Le surplus de la production est quitablement rparti entre les rgions des cadets de lAir pour le bnfice des chefs de demain. Si vous navez pas reu votre revue temps ou si vous ne lavez pas reue du tout, ou encore si vous ntes sur aucune liste de distribution, VOUS DEVRIEZ : contacter directement ASC si vous tes couverts dans A; contacter directement le DPFC si vous tes couverts dans B (le personnel des FAC devrait dabord contacter lOSV de la base, lofficier dadministration ou la section de lapprovisionnement des publications); ou nous contacter si vous tes couverts dans C. Si vous ntes pas sr de la classe laquelle vous appartenez, crivez-nous ou appelez-nous; la rdaction de Propos de vol sera heureuse de vous aider.Capt. Tammy Newman Rdactrice Propos de vol, no4, 200215 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 15

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16Propos de vol, no4, 2002 LVNEMENTFume dans le poste de pilotage/ dfaillance lectrique : Pendant un court vol sur le dos pour vrifier quil ny a pas dobjet dtach (shake out), les voyants de dfaillance pour les convertisseurs se sont allums pendant les conditions de g ngatif. Lavion a t ramen sur le ventre et les voyants se sont teints. Environ 20 secondes plus tard, des bruits dtincellespouvaient tre entendus derrire le panneau disjoncteurs et de la fume a envahi le poste de pilotage. La fume sest dissipe immdiatement mais une suite de dfaillances du systme lectriqueont suivi. Les procdures de la liste de vrification ont alors t mises en action. la position high key le train datterrissage a t descendu manuellement. Un atterrissage forca t excut sans autre incident.LE RSULTATUne inspection visuelle du poste de pilotage a rvl que le panneau de disjoncteurs de la console centrale ntait pas fix. On a dtermin quil y avait eu des tincelles entre une barre omnibus et le support du panneau de disjoncteurs. Il tait aussi vident quil y avait eu des tincelles sur le canal du support du panneau de disjoncteurs et sur le point de fixation de cloison de pressurisation arrire. Les disjoncteurs pour la batterie gauche et droite ainsi que pour le gnrateur taient aussi dclenchs.POURQUOI EST-CE ARRIV?Le technicien no 1 a dcid de procder au dpannage du systme de carburant sans remplir une fiche CF 349 parce que le problme serait rpar rapidement. Le technicien avait lintention de remplir la formule CF 349 une fois la tche complte. Lorsque la charge de travail a augment, le technicien a d quitter le travail en cours et la fiche CF 349 na jamais t ouverte. Le technicien no 2 a continu le travail sur la panne toujours sans aucune fiche CF 349. Le technicien no 3, assign la tche, a voulu entrer les donnes du travail quil avait effectu et il nota quil ny avait pas de fiche CF 349. Le technicien no 3 a alors ouvert un CF 349 pour y inscrire le travail quil avait fait. ventuellement, une fiche CF 349 a t ouverte pour la panne du systme de carburant mais il ny a pas eu de CF 349B1pour enregistrer les travaux auxiliaires. Le fait que le panneau de disjoncteurs avait t enlev pour accs ntait not nulle part.LA LEON APPRISEDans ce cas, il ny a pas eu de dsastre, mais la possibilit dun bilan catastrophique tait relle. Personne naime entendre des bruits dtincelles, subir une succession de dfaillances lectriques, sentir de la fume, descendre le train datterrissage manuellementou procder un atterrissage forc. Et encore moins pendant une pratique de spectacle arien. Cinq minutes pour ouvrir une fiche CF 349, et peut-tre un autre cinq minutes pour une fiche CF 349B, et cet vnement aurait pu tre vit. De nos jours, quand toutes les units prouvent un manque de personnel, nous ne pouvons pas ne pas prendre le temps de remplir les fiches de maintenance requises. Ces documents sont le seul moyen denregistrer le travail qui a t fait et aussi le travail qui reste faire. Mais nous avons aussi une obligation de maintenir des documents de maintenance appropris. Support du panneau de disjoncteurs 1C-05-005-P03/AM-001, page 1-7, para 20 rftDE LA MAINTENANCE LA MAINTENANCE SANS DOCUMENTATION PEUT CAUSER UN DSASTRE. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 16

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Propos de vol, no4, 200217 LA LOILes documents relatifs la maintenance ne sont pas requis parce que cest bien den avoir ou que le patron les veut ou encore que le QG a dit quil fallait en avoir. Lobligation de maintenir cette documentation vient de nos politiques de maintenance de base des FC (C-05-005-P02/AM-001), qui sont gouvernes par les rglements dans le MNT Manuel de navigabilit technique (C-05005-001/AG-0012) et le MNT est un produit de la Loi sur laronautique. La Loi sur laronautique est le document qui fait autorit en matire de scurit aronautique au Canada, autant pour laviation civile que militaire. En tant que loi du Canada, il sagit dune loi qui attribue au ministre des Transports, au ministre de la Dfense nationale et au chef dtat-major de la Dfense sous la direction du ministre de la Dfense nationale, la responsabilit pour la mise en valeur et la rglementation de laronautique et pour la supervision de toutes les questions portant sur laronautique. La mise en uvre de cette loi nest pas facultative; il sagit dune responsabilit lgale pour le ministre de la Dfense nationale (MDN) et les Forces canadiennes (FC) La loi dcrit les exigences pour tous les aspects de laronautique, y compris : la promotion de laronautique; la conception, la construction et la maintenance de produits aronautiques; les installations et services; les enqutes en matire de scurit arienne, y compris la conservation des preuves, la tenue de dossiers et les Commissions denqute; et dautres questions portant sur la scurit arienne au Canada3. La Loi sur laronautique tient lieu de fondement juridique pour le Programme de navigabilit du MDN et des FC4. Le MDN a dlgu les attributions et responsabilits du Programme de navigabilit du MDN et des FC en quatre rles spcifiques et a assign ces rles des individus particuliers des FC, comme illustr dans le tableau ci-bas. Le ANO est responsable pour la rglementation de toutes les oprations de vol. Le AEN est responsable pour la rglementation des aspects de navigabilit du Programme de scurit des vols, denquter sur les situations Loi sur laronautiqueMinistre de la Dfense nationale (MDN) Autorit de navigabilit (AN) tenue par le Chef dtat-major de la Force arienne (CEMFA) Autorit de navigabilit technique (ANT) tenue par le Directeur Service technique de la navigabilit arienne (DSTNA) Autorit de navigabilit oprationnelle (ANO) tenue par le Commandant 1DAC Autorit des enqutes sur la navigabilit (AEN) tenue par le Directeur de la scurit des vols (DSV) Le AN est responsable pour la gestion du Programme de navigabilit du MDN et des FC. Pour assurer une excution et une gestion efficace du programme, trois rles clfs ont t dfinis et assigns des individus. Le ANT est responsable pour la rglementation de la conception, de la construction, de la maintenance et du soutien du matriel pour les produits aronautiques (systmes darmes), ainsi que de lacceptabilit de navigabilit de ces produits avant leur service oprationnel. lies la navigabilit et de surveiller les programmes de navigabilit technique et oprationnel pour en relever les lacunes5. Donc, lAutorit de navigabilit technique (ANT) est responsable pour les aspects techniques de la navigabilit. Le Manuel de navigabilit technique (MNT) est le document des politiques du Programme de navigabilit technique et on y retrouve les rglements relatifs ce programme. Le MNT dcrit les exigences de 2Le MNT est accessible sur le RID au http://admmat220nt.ottawa-hull.mil.ca/aepm/subsites/DTA/DTA_f.asp 3C-05-005-001/AG-001, page 1-1-1-1, para 1.1.1.1, sous-para 1 et 2 4C-05-005-001/AG-001, page 1-3-1-1, para 1.3.1.2, sous-para 1 5C-05-005-001/AG-001, page 1-1-1-2 et 1-1-1-3, para 1.1.1.2, sous-para 4 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 17

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18Propos de vol, no4, 2002 documenter les activits relatives la navigabilit, ce qui inclus les tches de maintenance, pour permettre la traabilit6. Alors, ces tches doivent tre documentes. Puisque le MNT ne contient que des rglements, nos units des FC ont besoin de politiques et de procds normaliss qui conviennent aux rglements. Ces procds des FC sont dans les ITFCs quon appelle communment la srie P Chaque technicien se doit de connatre en profondeur ces ITFCs7. La srie P comprend 10 ITFCs qui dcrivent les politiques et les procds pour la maintenance des systmes darmes pour les aronefs. La srie P explique comment, o, quand et par qui la maintenance sera faite sur les aronefs des FC. Puisque le Commandant DAC est le AN, il est aussi le bureau de premire responsabilit (BPR/OPI) pour les noncs des politiques de maintenance et de gnie aux plus haut niveaux. Comme cit ci-haut, les politiques de maintenance de base sont dans le P02 et elles forment la fondation pour les procds qui se trouvent dans les autres livres de la srie P Dans ce ITFC, nous retrouvons que le premier objectif de la maintenance des aronefs est de prserver la navigabilit8. Aussi, ltat de la navigabilit des aronefs des FC doit tre connu, document et compris en tout temps9. Et voici comment les exigences de remplir les fiches CF 349 et autres fiches relient les procdures de la srie P avec les rglements dans le MNT et les exigences de la Loi sur laronautique. Maintenant, il est vident quil y a un lien direct entre la Loi sur laronautique et les responsabilits du personnel qui excute les activits de maintenance sur les systmes darmes daronef.FONDATIONS ET RESPONSABILITSLe programme de navigabilit repose sur les principes fondamentaux que les activits relies la navigabilit sont : a.accomplies selon des normes acceptes; b.effectues par des personnes autorises; c.accomplies au sein dorganismes agrs; et d.excutes au moyen de procdures approuves10. Le P03 dcrit les autorisations relatives la maintenance des systmes darmes ainsi que les responsabilits qui y sont attaches pour chaque niveau, de louvrier qualifi au gestionnaire suprieur de maintenance daronef (GSMA). Suivant les activits de maintenance, cest votre responsabilit en tant que technicien qualifi et autoris, de vous assur que les documents requis sont complts et prcis. La certification (signature et date) dexcution de la maintenance (POM Performance of Maintenance) sur une fiche de maintenance confirme quun individu a effectu (ou supervis11) la tche conformment aux publications et renseignements techniques pertinents et que ltat de fonctionnement du matriel ainsi que le travail qui reste a effectuer ont t nots12. Cette certification inclue aussi la responsabilit de complter les donnes (c.--d. : heures cellules, etc.) sur toute la documentation associe la maintenance effectue sur le systme darme13. Le technicien qui effectue la fonction de navigabilit remise en service aprs la maintenance (Niveau A) est responsable de sassurer que les donnes sont correctes14 mais, comme mentionn ci-haut, lindividu qui a effectu le travail est responsable dentrer les donns sur les fiches.LE MOT DE LA FINPensez-vous que lvnement dcrit au dbut de larticle est une chose rare? Erreur! Il y a eu un panneau cran dun FLIR du poste de pilotage qui sest dtach en vol, de lquipement ALSE dfectueux qui ntait pas identifi et quun pilote a utilis pour un vol, des trous percs pour arrter des fissures dans un mur coupe-feu du compartiment des moteurs (contraire aux rglements des ITFC), des fils lectriques brls, et un panneau des commandes de compensation qui tait suspendu par les fils lectriques pendant un vol sur le dos. Ces vnements ont tous t le rsultat de maintenance qui navait pas t inscrite et ils sont seulement un chantillon de ce qui a t inscrit dans le Systme dInformation de la Scurit des Vols (SISV). Par ailleurs, ces vnements ont t signals parce quil y a eu un problme. Malheureusement, il est raisonnable de supposer quil y a plus de cas de maintenance faite sans documentation mais quils nont pas t rapports parce quil ny a pas eu de problme pour les exposer. Je vous laisse avec cette pense : Nos actions ou inactions peuvent avoir de srieuses consquences avant dentreprendre des activits relatives la navigabilit, arrtez et vrifiez que les fiches pertinentes ont t ouvertes. En tant que professionnels, nous avons la responsabilit de nous assurer que le systme darme utilis par le personnel navigant est en bon tat de navigabilit.Jaimerais remercier ladjum D. Alex (A4 Maint), le maj J.P. Gagn (DSTNA) et le maj D. Hurst (DSTNA) pour leur inestimable contribution lors de la rdaction de cet article. Par le Sgt Anne Gale DFS 2-5-4 6C-05-005-001/AG-001, page 1-3-1-10, para 1.3.1.11, sous-para 6 7C-05-005-P01/AM-001 C-05-005-P10/AM-001 (Le P01 sera incorpor dans une dition rvise du P02 que le personnel du DAC est prsentement en train dbaucher) 8C-05-005-P02/AM-001, page 4-6, para 12 9C-05-005-P02/AM-001, page 4-6, para 14 10C-05-005-001/AG-001, page 1-1-1-4, para 1.1.1.4, sous-para 1 11C-05-005-P03/AM-001, Partie 1, pour la description des responsabilits 12C-05-005-P02/AM-001, page 5-2, para 5 13C-05-005-P04/AM-001, page 1-3, para 13 14C-05-005-P03/AM-001, page 1-9, para 26 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 18

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Propos de vol, no4, 200219 Panneau de disjoncteurs enlev Botte de fil dbranche Trous percs dans mur coupe-feu Panneau enlev pour accs Pneus remplacs Filtre enlev pour nettoyage Alignement fait Fil frein enlev Batteries dbranches Panneau enlev pour accs Ian (DDI) enlev pour accs Boyau dbranch pour accs Disjoncteur dclench pour maintenance Panneau masque install pour maintenance Fils dbranchs pour dpannage Parachute d pour inspection Radio dbranch pour accs Fiche cannon dbranche pour accs Conduits enlevs pour accs Collets dfaits pour accs Manette de pousse enleve pour accs Panneau ouvert pour accsnnftntnpar Sgt Gale MAINTENANCE SANS DOCUMENTATION CONNUE MAINTENANCE SANS DOCUMENTATION INCONNUE NAPPROCHEZ PAS DANGER F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 19

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20Propos de vol, no4, 2002 ff ff F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 20

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Propos de vol, no4, 200221 Le 28 janvier 1998,un circuit complet,comprenant un posdcoll sur la piste 24,a t effectu Trenton sans aucune communication entre le pilote de lavion et la tour de contrle.Lquipage se composait dun pilote superviseur contrlant la capacit dinstruction du commandant de bord lgard du copilote qui pilotait partir de la place de droite.Le temps tait dgag, et un seul CC-130 se trouvait se trouvait dans la rgion de contrle terminal de Trenton. Aprs avoir effectu une approche aux instruments sur la frquence terminale,le CC-130 est entr dans le circuit.Les vrifications ont t excutes,et la simulation dun moteur en panne a pris fin.Lavion a continu sur le reste du circuit, terminant toutes ses vrifications, surveillant de prs les autres appareils et excutant son pos-dcoll sans communiquer avec le contrleur terminal ni la tour.Ce nest quaprs le pos-dcoll que le contrleur terminal a demand un changement de frquence la tour. Examinons dabord les tches de chacun ce moment prcis.Le mcanicien navigant saffairait ses tches et il ntait pas au courant des exigences de changement de frquence.Le copilote pilotait lavion avec diligence,tout concentr quil tait excuter ses fonctions de faon parfaite pour impressionner lofficier dinstruction et le superviseur par ses habilets.Le copilote croyait que le commandant de bord soccuperait de la radio comme il se doit,et ce ntait pas une priorit pour lui.Le commandant de bord subissait la pression de bien performer parce quil tait surveill.Il devait faire preuve de vigilance au sujet de lavion,contrler si les mesures prises par le copilote correspondaient aux procdures appropries,rdiger des commentaires sur les mesures prcdentes en vue du dbreffage et soccuper des vrifications de lavion. Les changements de frquence et les appels radio en vent arrire et pour latterrissage lui ont chapp. Le superviseur observait et coutait les deux pilotes et il sen remettait leurs mesures car les choses se droulaient trs bien.Lesprit du superviseur a t proccup par dautres questions bien trangres ce qui se passait dans le poste de pilotage.La rptition des circuits ainsi que les vrifications et les procdures taient trs familires au point de simposer delles-mmes.La tranquillit de voler sans communications radio et le fait de se trouver bien loin de toute course effrne au niveau administratifont amen le superviseur considrer et rsoudre des problmes qui navaient rien voir avec le poste de pilotage. Mais il y a un facteur plus insidieux dans ce qui peut tre peru comme un excs de confiance.Aprs examen de lhoraire de travail du commandant de bord et du superviseur, dautres facteurs sont apparus. Le commandant de bord avait eu quatre jours et demi de cong depuis le 5 janvier 1998.Le superviseur avait eu deux jours de cong depuis le 12 janvier 1998.Certains postes cls au sein de lescadron,dont ces deux personnes taient responsables, entranent une prolongation de la journe de travail pour que toutes les tches soient remplies.Ils ne staient pas suffisamment reposs. Dans les deux cas,ils ne staient pas reposs la nuit prcdente parce que inconsciemment leur esprit surcharg avait ressass le travail venir.Pour eux,lentranement devait avoir lieu, et les mises jour devaient tre excutes pour que lescadron puisse faire face au manque constant de pilotes. Quavons-nous appris de cette infraction ? Que le repos est important pour avoir lesprit alerte.Toutes les proccupations du quotidien sont sans consquences si les tches du pilote dans le poste de pilotage ne sont pas excutes avec qualit. Les proccupations relatives aux pressions administratives qui nuisent au sommeil et qui ne peuvent se rsoudre au niveau de travail sont de gros obstacles dans un poste de pilotage.Ce qui ne peut tre fait entre 8h et 16 h devra attendre.Demeurer vigilant en vol est la priorit. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 21

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22Propos de vol, no4, 2002 Quelquun appuie sur un bouton dans la tour de contrle,ce qui a pour effet de dclencher lalarme en cas daccident et de mettre en uvre diverses mesures que tout le monde souhaite ne jamais voir.Lintervention conscutive lcrasement dun aronef vient de dbuter et tout ceux qui travaillent de prs ou de loin dans les oprations ariennes savent combien pareille situation peut tre stressante, mme sil sagit dun simple exercice. Nouveau dans lorganisation de la Scurit des vols (SV) de votre unit, vous apprciez le temps que vous avez consacr tudier le processus et vous familiariser avec les tches de MR charg de lchantillonnage des fluides et avec le contenu de lune des trousses dchantillonnage de lunit (NNO 8115-21-886-4126) que vous avez trouves sous le bureau de lofficier de la scurit des vols de lunit (OSVU). Tout en attendant votre tour pendant que le processus se droule,vous repassez dans votre tte les renseignements que vous avez recueillis rcemment pendant votre cours lmentaire de scurit des vols Winnipeg. De ce cours,vous vous souvenez que les trousses sont conues et conserves au Centre dessais techniques de la qualit (CETQ) Hull (Qubec).Elle renferment les instructions dchantillonnage,douze flacons en plastique de 500 ml,quatre flacons SOAP,un entonnoir en plastique ainsi quune seringue jetable,le tout bien emball dans un coffret en aluminium peint en rouge. Les douze flacons taient auparavant en verre,mais ils sont maintenant constitus dun polythylne fluor haute densit (FLPE) spcial. La raison de ce changement tient au fait quil fallait disposer dun flacon qui pouvait renfermer en toute scurit des carburants aviation tout en se conformant aux exigences de Transports Canada (TC) en matire de marchandises dangereuses.Ces flacons peuvent tre identifis grce au triangle accompagn des lettres FLPE qui se trouvent sur leur dessous.Cest avec satisfaction que vous avez dcouvert que toutes les trousses de votre unit contenaient les bons flacons FLPE,ce qui navait pas t le cas chez certaines autres units dont des reprsentants assistaient au cours. De plus,de rcentes modifications apportes aux marques didentification du coffret ont ncessit lajout dun symbole constitu dun aronefsuivi des chiffres et lettres 95Kpa L encore,cette nouvelle dcalcomanie indique que les trousses sont conformes la rglementation de TC et quelles ont subi des tests montrant quelles peuvent supporter des changements de pression atmosphrique pendant leur expdition par la voie des airs.Si votre unit ne possde pas encore ces dcalcomanies, elle peut sen procurer auprs du CETQ. Conscient du but de lchantillonnage des fluides,vous vous rappelez comment bien tiqueter les flacons en indiquant la source,la section ou le systme (lemplacement) do proviennent les fluides,la date,lheure ainsi que la nature de tout contaminant connu ou suspect.Sans aller jusqu vider toute la tuyauterie car il ne sagit malgr tout que de la prise dchantillons,vous savez tout de mme que,sur les lieux dun accident rel,le maximum de fluide prlev en vue des essais,le mieux ce sera pour le laboratoire du CETQ.Le fait de prendre des chantillons dans tous les systmes et de garder tous ces chantillons bien spars (aucun mlange des sources) est aussi un point sur lequel on a insist pendant votre cours. partir des chantillons prlevs,le CETQ sera en mesure de confirmer lidentit du fluide,de confirmer la prsence ventuelle de tout contaminant et de fournir une indication sur ltat dun systme daronefen particulier. Voici un exemple significatifdans lequel lchantillonnage des fluides a permis dexpliquer un accident dhlicoptre, accident au cours duquel un CH136 Kiowa stait mystrieusement cras en 1984 Suffield (Alberta) au cours dun vol de nuit ordinaire.Malgr la destruction totale de lappareil au moment de limpact au sol et le dcs de tous les membres dquipage,le Centre dessais techniques de la qualit (CETQ) a russi dterminer quune substance trangre retrouve dans lchantillon de liquide hydraulique prlev au milieu de lpave tait la cause de laccident.Il a en effet pu tre tabli que des particules mtalliques prsentes dans lchantillon de liquide hydraulique provenaient de la paroi intrieure du corps de vrin de la commande de pas collectif. Trousse dchantillonnage des fluides Flacons dchantillonnage des fluidestnrftf rnr F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 22

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Propos de vol, no4, 200223 En tant que membre dquipage, certains dentre nous peuvent croire que la gestion des ressources de lquipage na de raison dtre que dans la cabine de pilotage. Jai eu loccasion de dcouvrir, par mon exprience personnelle, quelle peut tre ncessaire nimporte o. Nous tions bord dun CP-140 Aurora et tions chargs deffectuer le trajet du Pre-Nol vers Fredericton, puis Saint-Jean, avant de retourner Greenwood. Au moment datterrir Fredericton, nous savions que nous navions quun passager embarquer, mais il ntait pas encore arriv. La tour ne pouvait nous permettre de nous stationner moteurs en marche que pendant une courte priode. Nous avons mme d rouler jusqu un autre endroit, car un autre appareil devait atterrir. Notre passager ntait toujours pas arriv, et le dtecteur de limaille de lun de nos moteurs tait allum. Nous avons donc dcid dteindre les moteurs et de trouver la source du problme avant de poursuivre notre vol. Jai effectu un essai sur le moteur en question, ai rsolu le problme, ferm le capot puis rempli la paperasse ncessaire. Dire que nous ntions supposs tre terre que pour une courte priode (les vnements prennent parfois une drle de tournure). En discutant avec le commandant de bord, nous avons dtermin quil nous faudrait plus de carburant pour retourner Greenwood. Puisquil ny avait quun mcanicien naviguant (moi) pour soccuper du ravitaillement en carburant, jai commenc les vrifications avant vol et je moccuperais du carburant une fois quil serait l. Notre passager sest finalement prsent, et le camion ravitailleur est arriv. Nous avons donc entrepris de remplir les rservoirs, puis jai poursuivi les vrifications. Le commandant de bord est venu nous voir ce moment pour sinformer du temps quil faudrait avant que nous puissions dmarrer les moteurs. Jai termin les vrifications et la paperasse, et je me suis prpar prendre le chemin du retour. Toute les vrifications tant termines (du moins, je le croyais), nous avons mis les moteurs en marche. Retirant son casque dcoute, le commandant de bord ma demand si javais ferm le panneau de ravitaillement. Je pensais lavoir fait, mais il ma dit doucement que ce ntait pas le cas. Notre pilote tait un pilote dchange australien qui avait pris lhabitude, plus tt au cours de sa carrire, de faire une vrification rapide avant chaque vol. Je lui en tais extrmement reconnaissant. En tant que membre dquipage, nous sommes ports croire que a ne nous arrivera pas nous ou quon ne pourrait jamais oublier a Deux ttes valent toujours mieux quune, car on ne peut pas tout faire seul.Sergent KruggerLanalyse en laboratoire a permis de trouver du glycol (un produit identique lantigel qui est prsent dans le radiateur de votre automobile) dans le liquide hydraulique.Il a t prcis que,au fil du temps,ce mlange corrosifavait provoqu lcaillage du fini de la paroi intrieure du vrin,do le passage de particules mtalliques dans le liquide. Lesdites particules ont ensuite voyag avec le liquide jusque dans le vrin du cyclique,o elles ont bloqu le distributeur tiroir cylindrique. Le vrin a alors reu une commande intempestive qui la amen ragir fond ,do laccident. Sil na pas t possible dtablir avec certitude comment le glycol tait pass dans le liquide,on pense quil a pu tre vers par erreur dans la bche dun banc dessai hydraulique essence avant dtre introduit dans le circuit hydraulique de lappareil.Bien quelle ne soit pas toujours concluante 100 % par elle-mme,lanalyse des fluides, taye par dautres preuves,peut donner une ide prcise des circonstances ayant men un accident daronef. Voyant que lofficier SV de lunit fait de grands signes pour vous dire dapprocher du primtre du lieu de laccident simul,vous vous dpchez de prendre vos trousses dchantillonnage et tout votre matriel.Vous savez que,dans un accident rel,la qualit des chantillons prlevs en vue de leur analyse peut faire toute la diffrence en permettant didentifier facilement la cause de laccident.Et cest dun pas bien dcid que vous vous rendez faire votre travail.Adjudant Horvat CETQParoi de corps de vrin de collectifftrn rnfrff ftftntfn F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 23

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tu prendras davantage de mouches avec du miel quavec du vinaigre ou ne fais pas aux autres ce que tu naimerais pas quils te fassent. Vous savez,avant de menrler dans la Force arienne,les conseils de ma mre mavaient t utiles en bien des occasions,aussi bien dans mes relations avec autrui que sur le plan de la sant.Quand jai subi mon entranement de base,jai constat chez mes instructeurs cette tendance exagrer les propos de ma mre. Soudainement,je devais porter mon chapeau comme a ,la fermeture clair de mon impermable devait tre remonte une hauteurAyant le temps aujourdhui de rflchir la vie et aux conseils qui mont t donns et qui mont t le plus utile.Ma plus grande conseillre, tout au long de ma vie,a t,bien sr,ma mre.Depuis ma plus tendre enfance,elle me dit mets ton chapeau,sinon tu vas attraper froid ou encore emporte ton impermable, il va pleuvoir .Elle terminait toujours son sermon par : cest pour ton bien Ma mre ma en outre prodigu dexcellents conseils en matire de relations,par exemple : bien prcise et les poches devaient tre boutonnes.De plus,jai appris quil ne suffisait plus dtre gentil envers les gens;il fallait maintenant sadresser eux par leur grade et mme saluer certaines personnes. Cest pour ton bien ,quils me disaient.Javais limpression quils imitaient ma mre. Enfin,jai termin toute ma formation et jai t affect ma premire unit oprationnelle.L,mes superviseurs ont essay de prendre la relve de ma mre et ont commenc me dire des choses que je navais jamais entendues auparavant.Des choses comme : Porte ta combinaison de travail quand tu fais le plein dun avion raction et Porte ton protecteur facial quand tu utilise cette machine. Mes nouveaux superviseurs me disaient galement que ctait pour mon bien ,mais je me demandais souvent si ma mre serait daccord avec ces nouvelles rgles. En vieillissant,jai dvelopp une passion pour la restauration des vieilles voitures.Disons que javais une trs bonne opinion de la qualit de mon travail.Aujourdhui toutefois,alors que je me retrouve lhpital,et que jai le temps de rflchir en attendant que le mdecin vienne enlever le morceau de mtal qui sest log dans mon il, je me rends compte que je ne serais pas ici si javais port mon protecteur facial. Je me rends compte galement que ma mre serait entirement daccord avec mes nouveaux superviseurs et me dirait de porter lquipement de protection individuelle (EPI) appropri.Quand elle me verra,avec ce pansement sur lil,je sais dj ce quelle me dira Kevin,pourquoi ne portais-tu pas ton EPI ? Cest pour ton bien,tu sais Sergent Griffin !b"#" #$"%" 24Propos de vol, no4, 2002 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 24

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Propos de vol, no4, 200225 fouille aussi,sans succs.Il va sans dire que latmosphre nest pas la joie ce jour-l chez les prposs la maintenance.Nanmoins,les Labrador sont finalement autoriss dcoller et les choses reviennent peu prs la normale.Toutefois, nous avons quelques papillons dans lestomac en pensant que nous avons perdu un outil et quil se trouve peuttre bord dun aronef. Dans lintervalle,lescadron na eu aucune nouvelle du Buffalo qui sest envol vers le Nord quelques jours auparavant.Normalement,on dit pas de nouvelles,bonnes nouvelles mais,juste au moment o nous commenons nous interroger,le tlphone sonne.Je suis sr que vous devinez le reste Salut ,dit le pilote, nous venons tout juste de trouver une clefdans le compartiment du moteur numro 1sauriezvous par hasard do elle sort ? En tout cas,le mystre tait rsolu et personne navait t bless. Gus,quant lui,ne se sentait pas bien gros.Aucune punition naurait pu le rendre plus malheureux quil ne ltait dj.Il avait voulu bien faire en utilisant ces outils pour rparer le Buffalo,mais il aurait pu causer un grave accident.Gus noubliera plus jamais pourquoi on fait deux inscriptions de contrle de loutillage.De plus,grce larticle trs instructif quil a rdig par la suite,il en sera de mme pour tous les autres membres de la section de lOTMAE !Capitaine GigureLe systme de contrle de loutillage des Forces canadiennes sest beaucoup amlior depuis que nous avons commenc rparer des aronefs. Cependant,il arrive encore des situations qui tournent mal.Voici une histoire vcue,celle dun technicien de mon unit (appelons-le Gus),qui a appris la dure que ce nest pas pour rien que les procdures de contrle de loutillage ont t mises en place. Gus a une rparation effectuer sur un hlicoptre Labrador.Comme on lui a enseign et comme il la fait maintes reprises auparavant,il note lintervention dans le dossier dentretien courant du Labrador et signe le registre dans le cartable bleu du bureau de lentretien courant pour indiquer quil emprunte la cl de la bote outils mobile. Comme plusieurs autres techniciens de lescadron,il sest toujours demand pourquoi il faut signer ces deux endroits,mais na jamais pos la question. Ayant termin son travail sur lhlicoptre,Gus retourne au bureau de lentretien courant pour en informer le chefde quart et pour apposer la signature finale dans les livres.Ds son arrive au bureau, il apprend quun aronefBuffalo sapprtant dcoller pour un voyage de 24 heures dans les Territoires du Nord-Ouest est retenu terre cause dune anomalie technique.Lquipage du Buffalo avait prvu de partir plus tt dans la journe,mais des problmes de maintenance avaient retard leur dpart.Gus veut aider et sait quil en est capable.Alors,il sempresse daller leur rescousse. Toujours en possession de la mme bote outils quil a utilise pour rparer le Labrador,Gus se dirige vers le Buffalo en attente,aprs avoir inscrit ses intentions dans le dossier dentretien courant du Buffalo,bien sr Gus sest bien appliqu dans son travail dans le compartiment moteur,tant trs conscient des dangers qui rsultent dune excution trop htive.Il termine donc son travail et retourne au bureau de lentretien courant,fier de lui et heureux que le Buffalo et son quipage puissent finalement dcoller.Gus ferme alors la bote outils et,peu aprs,rentre chez lui pour quatre jours de cong bien mrits. Quelques jours plus tard,lquipe dentretien de jour soccupe de certaines des anomalies techniques que lquipe de Gus lui a confies. Une technicienne,que je nommerai Cindy,emprunte la mme bote outils que Gus a utilise pendant sa dernire journe de travail. Malheureusement,Cindy a une mauvaise nouvelle annoncer son superviseur aprs avoir ouvert la bote :il manque une clef.Celle-ci ne mesure que trois pouces de longueur et elle est difficile voir dans la mousse grise dans laquelle est normalement insre,mais elle nest vraiment pas l.Cindy consulte le cartable bleu pour connatre le nom de la dernire personne se servir de la bote outils et pour quel aronef.Elle ne tarde pas sapercevoir que cest Gus qui est le dernier avoir emprunt la cl de la bote,et il tait assign au Labrador.On tente de joindre Gus au tlphone,malheureusement,il nest pas chez lui.Il a quitt la ville pour rendre visite des amis. Une fouille approfondie de la zone suspecte du Labrador dans lequel Gus a travaill ne rvle rien.On retient au sol les deux autres Lab et on lestttftntft F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 25

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Ctait un matin typique Moose Jaw. titre de membres de la section des dfectuosits (Snags), nous arrivions 7 h,et chacun prenait une liste daronefs devant faire lobjet dune vrification pr-vol. Sur ma liste figuraient cinq aronefs, ce qui navait rien dinhabituel.Jai fait toutes mes vrifications pr-vol puis jai demand un superviseur de les endosser et dapposer sa signature pour indiquer que tout avait t fait. Aprs les vrifications,nous avons remorqu tous les avions jusqu laire de trafic en vue des vols de la journe.Cela fait,je suis retourn la section pour voir ce quil y avait encore faire. Tout allait bien,du moins ctait ce que pensais.En milieu de matine, mon chefdquipe ma convoqu dans son bureau pour me dire quun des avions sur lesquels javais fait une vrification pr-vol avait dcoll sans que les panneaux du compartiment des batteries soient compltement verrouills.Je ne savais pas quoi dire Je ne faisais partie de lunit que depuis deux mois et je venais dobtenir les comptences pour excuter toutes les fonctions dentretien courant. Ce ntait pas une excuse,je le savais. Javais omis de vrifier le panneau et javais laiss dcoller un avion dans des conditions peu sres. Bien des choses staient passes et elles avaient toutes contribu au rsultat dcrit plus haut.Pour commencer,la veille,lautre quipe (il y a toujours une autre quipe blmer, nest-ce pas ?) avait fait une inspection hors squence des batteries de lavion en question.Ctait affaire de routine pour lquipe de nuit,et le technicien avait chang les batteries et ferm les panneaux,mais il navait assujetti quun seul fermoir de chaque panneau. Aprs tout,il savait que son travail devait tre vrifi et il sest dit que la personne qui ferait linspection fermerait le panneau.Pour une raison quelconque,le technicien charg de la deuxime inspection tait trop occup et a dcid que le premier technicien tait assez comptent;il a donc sign tous les documents sans contre-vrifier le travail du premier. Saufque (hormis lvidence) il na pas parl lautre technicien,de sorte que les panneaux nont jamais t verrouills fond.Le matin suivant, je suis arriv au travail et jai commenc faire mes vrifications prvol,mais je nai pas vu les panneaux non verrouills.Plus tard ce matin-l, lquipe de dmarrage et lquipage navigant nont pas remarqu lanomalie non plus en faisant leur inspection visuelle.Cest le technicien qui garait lavion et qui faisait la vrification de rentre qui a finalement repr les panneaux non verrouills. Cette fois-l,tout le monde a eu de la chance,car lavion na subi aucun dommage.Cependant,de nombreux facteurs ont contribu lincident, et les risques daccident taient trs rels.tant donn le nombre dintervenants,la suite des vnements aurait pu (et d) tre brise.Caporal-chef GullacherUn autre de la chanemaillon26Propos de vol, no4, 2002 F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 26

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Propos de vol, no4, 200227 Il tait environ 22 h.Le quart de travail de lquipe dentretien avait t mouvement,mais les choses commenaient se tasser.Nous avions t occups ce que nous appelions laronefmusical ,le remorquage incessant dun aronef,dun endroit un autre, mesure que les priorits changeaient. lintrieur de la salle de lquipage,on sentait lanticipation alors que les gens discutaient de leurs projets pour la fin de semaine de trois jours.Il tait mme question de tous se runir aprs le travail pour fter le long cong.Vers 22 h 30,le centre de contrle de la maintenance a appel pour nous confier deux missions distinctes.Dans un cas,il sagissait de remorquer lintrieur du hangar un aronefqui se trouvait lextrieur et,dans lautre, il fallait faire le plein de carburant. Nous tions assez nombreux pour effectuer les deux tches simultanment,et jai donc dcid de procder au remorquage de laronefen compagnie dune personne que je considrais comme le mentor de notre quipe et un modle de chef.Je le respectais et ladmirais vritablement pour son excellent leadership et son assurance. Il exerait toujours ses fonctions avec professionnalisme,il tait intelligent et pouvait envisager tout problme, toute situation ou tout dfi et y trouver une solution avec une extrme facilit. mon avis,ctait un chef-n,il tait inbranlable un parfait modle. Alors que mon aide et moi nous occupions daccrocher la barre de remorquage laronef,mon mentor et son assistant saffairaient retirer le groupe de parc.Tout coup,jai entendu crier dsesprment : STOP STOP STOPPP!!!! mais il tait trop tard.Jai regard dans la direction do venaient les cris.Je nai dabord rien aperu dinhabituel,mais jai ensuite vu le cordon dalimentation qui pendait de lunit dalimentation et qui tait tendu en ligne droite sur laire de trafic.Mon mentor avait remorqu lunit sans dbrancher le cordon dalimentation de laronef.Je narrivais pas y croire;il me semblait rver.Je me demandais comment un tel incident avait pu lui arriver.Il ne faisait jamais derreur et avait excut cette procdure maintes et maintes fois. a ne pourrait jamais marriver,pensais-je,alors comment cela a-t-il pu lui arriver ? La prise dalimentation lectrique tait srieusement endommage,et son remplacement allait exiger la majeure partie du quart de nuit.Jai vu un regard dincrdulit et une profonde humilit sur le visage de mon mentor,et jai su que ctait un choc pour lui aussi. Aprs le signalement de lincident,la plupart dentre nous navions plus le got de nous runir,et nous sommes rentrs tranquillement la maison. Lors de notre prochain quart de jour, notre mentor nous a expos la procdure approprie pour dbrancher le groupe de parc de lappareil.Il a insist sur limportance de prendre son temps et de sassurer que le cordon dalimentation est bien retir de lappareil avant de remorquer lunit dalimentation. Il a ensuite donn les raisons pour lesquels lincident stait produit.Il a prcis que,bien quil se sentait un peu fatigu ce soir-l,ce ntait pas la cause de lincident.Il a avou que son assurance et sa confiance excessives, ainsi que son habitude de se rpter constamment que a ne lui arriverait jamais expliquaient laccident.Il avait tenu pour acquis que le cordon dalimentation tait dbranch et navait pas vrifi que ctait effectivement le cas avant de retirer lunit.Il nous a ensuite donn le conseil suivant : Lorsque vous vous dites que a ne vous arrivera jamais,prenez un instant, respirez profondment et rendez-vous bien compte que cest SUR LE POINT de se produire cest ce qui mest arriv. Aprs un moment de rflexion,jai soudainement pris conscience que javais galement eu la terrible pense que a narriverait pas moi Jai alors constat que je devais moi aussi changer mon attitude et je ne me suis plus jamais rpt ces mots.Je songe souvent cet expos et,maintenant, plus que jamais,je le remercie dtre un vritable mentor.Sergent WetmoreUn vritable mentor F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 27

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28Propos de vol, no4, 2002 Je sais je sais Combien de fois devrais-je me faire renseigner l-dessus ? Je sais que les rpter lautorisation (read-back) doit tre fait lorsque que lon donne une autorisation avec restriction.Cette rgle est fondamentale en contrle de la circulation arienne (CCA).Dailleurs,elle est inscrite dans tout nos manuels dCCA et nous est rpte lors de nos journes de formation et de runion sur la scurit des vols.On en parle lors de nos vrifications de comptences trimestrielles et de nos examens mensuels de formation prolonge. De plus,je fais ce travail depuis quinze ans.Je connais les rgles et je sais que chaque fois que je communique une restriction un avion ou un vhicule sur le terrain daviation,un read-back de cette restriction est exig.Cette procdure assure quil ny a pas de malentendu ni de confusion sur lautorisation que jai donne. Donc,comment se fait-il que je me sois retrouv au cur dun incident menaant la scurit des vols alors quun vhicule traversait une piste en service pendant quun avion attendait lextrmit de celle-ci ? Facile comprendre.Je nai pas obtenu le bon read-back la restriction que je venais de donner.Ce qui est moins facile expliquer,cest la faon dont jai agi.Javais une assurance excessive en mes moyens,ce qui a mis en pril la vie des gens qui dpendaient de mon expertise,de ma formation et de mon professionnalisme. Aprs coup,plusieurs causes ont men cet incident.Nous tions au milieu dune urgence et tions trs occups. Le niveau de bruit tait suprieur la normale et jai prsum que le conducteur du vhicule,sujet tre appel,connaissait lamnagement du terrain daviation et ces procdures dexploitation.Cependant,les erreurs commises taient les miennes.Je nai pas appliqu les rgles que je connaissais pourtant trs bien ni suivi la phrasologie radio approprie. Un vhicule est entr sur le terrain daviation et a demand lautorisation de traverser une piste en service. Je lui ai donn lautorisation de circuler sur la voie de circulation, mais dattendre avant de pntrer sur la piste en service.Le conducteur ma rpondu en disant Roger ,ce qui signifiait simplement quil avait entendu mon message ( ou ce quil croyait tre mon message ). ce moment,jaurais d insister sur le read-back de la restriction pour attendre avant dentrer et ne pas permettre au vhicule de continuer son chemin jusqu ce que je laie obtenue.Au lieu dagir ainsi,jai interprt son Roger comme quoi il allait suivre mes instructions.De plus,toutes les autorisations avec restrictions devraient tre prcdes du mot ngatif.Par exemple, ngatif,circulez sur la voie Bravo, attendez avant dentrer sur la piste 31 .Finalement,le vhicule a travers la piste en service et a continu son chemin.Heureusement, lavion qui attendait lextrmit de la piste devait attendre.Plus tard, une discussion avec le conducteur ma permis dapprendre quil tait nouveau,quil ne connaissait pas le terrain daviation et quil ntait pas certain de son autorisation. Par contre,il avait entendu le mot continuez Dire que jai appris une leon serait un euphmisme.Aujourdhui,je suis trs prudent chaque message que je communique.Japplique les rgles qui mont t enseignes et je me rends compte que mme si je communique le mme message dix fois par jour,ils sont aussi importants les uns que les autres. Ces marches suivre ne sont pas exerces et rptes maintes et maintes fois pour rien.Des vies dpendent du bon fonctionnement de ces exercices.Bref,je connais les rgles et aujourdhui je les applique scrupuleusement. btn btnfrje connaisOui...les rgles!tb F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 28

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Propos de vol, no4, 200229 Messieurs John Hicks et John Hudgins travaillent la 14eEscadre de Greenwood comme agents de contrle de la faune. Au cours dune patrouille de routine larodrome, M. Hicks a remarqu la formation dune lgre dpression sur la voie de circulation Bravo Cette dpression se trouvait au-dessus de lendroit o un tunnel avait t creus lanne prcdente. Se rendant compte que cette dpression tait peut-tre le signe dun problme, M. Hicks a immdiatement signale sa dcouverte au contrle de la circulation arienne (ATC). Une inspection de contrle de lendroit na permis de dceler aucune dpression. Par la suite, aprs une autre patrouille, M. John Hudgins a signal le mme problme lATC. Cette fois, linspection de contrle a permis de dceler une dpression de deux pieds de diamtre, trois pieds de laxe de la voie de circulation. On a vite pratiqu une excavation afin dvaluer ltendue du problme. Une fois lasphalte retir, on sest vite rendu compte que le problme tait beaucoup plus grave que lon croyait. Une couche de sable stait affaisse sur toute la largeur de la voie de circulation, le long du tunnel. Il a t tabli quavec le temps, cette dpression se serait approfondie et largie. Les probabilits que la voie de circulation seffondre sous le poids dun appareil taient trs leves. On a rappel lentrepreneur pour quil rpare la voie de circulation. Linspection des installations et du terrain de larodrome ne fait pas partie des tches principales des agents de contrle de la faune. La capacit de messieurs Hicks et Hudgins reconnatre une situation potentiellement dangereuse et prendre rapidement les mesures correctives pertinentes a probablement contribu viter blessures corporelles et dommages des aronefs; il est fort possible quen roulant, un appareil se serait enfonc dans le trou creus par laffaissement de la voie de circulation. Le sens du devoir et le dvouement exceptionnels dont ont fait preuve messieurs Hicks et Hudgins dmontrent sans quivoque leur professionnalisme et leur engagement en matire de scurit arienne.bn&'tbn&nrLe 14 juin 2001, le caporal Broadwell, technicien en aronautique, effectuait une inspection de phase sur le CF-18 portant le numro 757. Il effectuait le retrait de composantes du compartiment droit de la prise daccessoires monte sur cellule afin de permettre laccs pour lexcution dune modification prvue. On ne retire habituellement pas ces composants pendant une telle inspection de phase, et cest pourquoi le caporal Broadwell a profit de loccasion pour effectuer une inspection minutieuse des composants et des conduites qui ne sont normalement pas visibles lorsque la prise daccessoires monte sur cellule est installe. Sa perspicacit et son esprit dinitiative exceptionnels ont port fruit puisquil a ainsi pu dcouvrir quil y avait frottement entre une conduite carburant de la pompe carburant et une conduite carburant de lchangeur thermique. La dfaillance de la conduite carburant de lchangeur thermique tait imminente. Une telle dfaillance aurait pu avoir comme consquence un dversement de carburant sur la prise daccessoires monte sur cellule ainsi que sur le moteur no2, ce qui aurait pu provoquer une explosion ou un incendie. Les dcouvertes du caporal Broadwell ont men la rdaction dun rapport sur la scurit des vols et une inspection de tous les avions de lunit par le 441eEscadron. Les rsultats de cette dernire inspection ont conduit une inspection spciale immdiate de toute la flotte ainsi qu une interdiction de vol dun grand nombre dappareils tant Cold Lake qu Bagotville. En outre, linspection spciale a t effectue sur des appareils dautres pays, comme lAustralie qui avait des avions Cold Lake ce moment-l et sur lesquels on a trouv la mme anomalie. Sans la minutie et le sens de linitiative exceptionnels du caporal Broadwell, il va sans dire que cette situation serait passe inaperue et quelle aurait probablement caus la destruction dun ou de plusieurs appareils, mais quavant tout, elle aurait pu causer la mort de membres dquipage. Il convient donc de souligner le professionnalisme, la vigilance et le dvouement remarquables du caporal Broadwell.ffrffr( ACCOMPLISSEMENT F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 29

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30Propos de vol, no4, 2002 PROFESSIONNALISME ff)tfrLe 29 juin 2001, lors de son quart de travail la tour de Valcartier, le caporal-chef Bertrand a constat quil y avait un amoncellement de liquide sur laire de stationnement dun griffon qui venait juste de dcoller pour un vol aux instruments. Cette tache tait visible du haut de la tour et savrait assez importante pour que le caporal-chef Bertrand en avise le personnel de la maintenance. Aprs constatation quil sagissait dhuile transmission et quelle semblait avoir dvers rcemment, le caporal-chef Bertrand, avec lavis du personnel de maintenance, a contact lappareil sur la frquence de garde et la avis de la perte importante dhuile. Lquipage a immdiatement contact le terminal de Qubec et est retourn la base de Valcartier pour constater, aprs larrt des moteurs, que le nivaux dhuile transmission tait beaucoup plus bas que lors de linspection avant vol. Les aires de stationnement des appareils sont souvent souilles de petites quantits dhuile qui se dverse lors du remplissage des rservoirs. Il savre donc trs difficile de dcerner une perte dhuile lorsquil y a plusieurs taches sur le sol. Son attention aux dtails et sa raction immdiate une observation hors de lordinaire a su prvenir ce qui aurait pu tre un incident grave. Dans le cadre de ses fonctions, le caporal-chef Bertrand a dmontr un bon esprit dinitiative et des comptences professionnelles dignes de mention. Son professionnalisme et son sens du service lui font honneur. ff'bftLe caporal Marston, technicien en avionique, a t affect temporairement de Comox Greenwood en aot 2001. Pendant son affectation, il a particip la rparation dun nouvel ensemble de feux stroboscopiques sur lAurora 140-111. Pendant le dpannage des feux, le panneau de plancher devant la porte principale a t enlev pour permettre laccs au bloc dalimentation des feux. Puisquune vis du panneau en question ny tait plus, il a fallu effectuer une vrification FOD (corps trangers). Pendant cette vrification, on sest aperu que le cble de servocommande de la gouverne de direction ntait plus sur sa glissire rouleaux. Le cble et la glissire en question se trouvaient sous un panneau de plancher adjacent et navaient pas t enlevs. Une inspection plus approfondie a rvl que la glissire rouleaux tait crique et quelle devait tre rpare immdiatement par des techniciens en aronautique. Grce sa diligence et aux mesures de suivi subsquentes pendant quil tait dploy pour appuyer une autre unit, le caporal Marston a certainement empch dautres incidents. Le professionnalisme quil a affich pendant une vrification FOD routinire, et non seulement envers les aspects qui concernent directement son corps de mtier mais aussi envers tous les aspects de la maintenance des aronefs, a sans doute permis dviter des pertes de vies si jamais les commandes de la gouverne de direction se coinaient en vol. ff)rfrbn*Le caporal-chef Murphy, un mcanicien navigant affect au Dtachement dhlicoptres de la Force oprationnelle de BosnieHerzgovine, effectuait une visite avant vol sur un hlicoptre Griffon, aprs quune modification eut ncessit le dmontage du rotor de queue. En vrifiant laxe de battement des pales de rotor de queue, il a remarqu que le dbattement des pales ntait pas exactement ce quil aurait d tre. En approfondissant son enqute, il sest aperu que la bute de battement du rotor de queue avait t pose lenvers. Cette inversion limitait de faon vidente lespace de dbattement ncessaire lappareil pour quil puisse manuvrer efficacement. La bute de battement du rotor de queue nest pas facilement dtectable du sol, et constater quelle a t mal pose est particulirement difficile. Si cette erreur tait passe inaperue, il est fort probable quil y aurait eu perte dautorit du rotor de queue pendant un rgime de vol critique. Le souci du dtail hors du commun et les connaissances professionnelles minentes du caporal-chef Murphy ont eu pour rsultat la dtection et llimination dun risque daccident important. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 30

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Propos de vol, no4, 200231 PROFESSIONNALISME ffrLe 10 novembre 2000, le caporal Vipond, technicien dentretien daronef, a effectu une vrification aprs vol du Tutor en transit portant le numro CT-114049. Au cours de son inspection visuelle du compartiment moteur, il a dcouvert quun collier de serrage dune conduite de prlvement dair tait cass et il la remplac. Aprs avoir termin sa vrification, il sapprtait remettre en place le panneau de droite donnant accs au moteur lorsquil a remarqu quelque chose danormal. Son regard sest port au-del du panneau de droite donnant accs au moteur. Cest alors que, malgr un clairage faible, il a dcouvert un capuchon en mtal du circuit hydraulique qui se trouvait sur le rebord. Il est noter que cette zone ne fait habituellement pas lobjet dune inspection. Le caporal Vipond a retir le capuchon et a immdiatement signal ce quil avait dcouvert son superviseur, puis un dossier de compte rendu sur la scurit des vols a t ouvert. Le capuchon aurait sans aucun doute provoqu une dfaillance moteur aux consquences catastrophiques sil navait pas t dcouvert. Ce capuchon aurait pu coincer les leviers de commande des aubages directeurs dentre du compresseur, ce qui aurait provoqu le dcrochage du compresseur sans possibilit de rallumage en vol ou encore, il aurait pu coincer la commande de carburant principale un rglage haut rgime. La grande minutie dont a fait preuve le caporal Vipond pendant son inspection de cette partie du moteur dpassait largement les exigences de base. En bout de ligne, son comportement a prvenu la destruction de prcieuses ressources et a ventuellement empch quun pilote perde la vie ou soit grivement bless. ftft(Le 11 fvrier 2001, le capitaine Wilson tait le commandant de mission pendant le vol dentranement dun navigateur stagiaire bord du Dash-8 portant le numro CT-142803. Au cours des vrifications pr-vol lintrieur du poste de pilotage, le capitaine a entendu un faible claquement. Cette situation a t signale au commandant de bord de lavion, et lquipage a effectu les vrifications pr-vol de nouveau. Le capitaine Wilson a entendu le faible bruit une seconde fois lorsquon a ouvert le verrou des gouvernes. Le verrou des gouvernes ayant t ouvert et ferm plusieurs reprises, le capitaine a pu dcouvrir que le bruit provenait du plafond. Il sagissait dun bruit difficile entendre et localiser. Il a t le seul membre dquipage dtecter le bruit. On a alors fait venir des techniciens pour quils procdent une investigation. Ils ont t en mesure de dterminer que le bruit tait provoqu par le claquement des cbles du verrou des gouvernes contre le panneau de plafond. Les cbles taient tellement dtendus que le technicien tait en mesure de les enrouler autour de sa main. Le reste de la flotte a fait lobjet dune vrification, ce qui a permis de dcouvrir que tous les verrous des gouvernes taient drgls et dtendus. Avec des cbles drgls ce point, il y a risque dinterfrence avec les cbles de commande des ailerons. De plus, un mauvais verrouillage des gouvernes au sol pourrait causer des dommages importants ces dernires si elles taient exposes de grands vents. La flotte tait exploite dans ces conditions depuis un certain temps dj. La volont du capitaine Wilson de sacharner sur quelque chose qui, lorigine, pouvait paratre insignifiant, et sa capacit de faire participer le reste de lquipage la recherche du problme dmontrent un haut niveau de dvouement, de dtermination et de professionnalisme de sa part. Grce aux mesures quil a prises, il a russi viter que des prcieuses ressources soient gravement endommages et quun ventuel incident catastrophique se produise. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 31

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32Propos de vol, no4, 2002 PROFESSIONNALISME fffnf ff'carburant connecte lAPU. Stant rendu compte quil y avait dnormes risques dincendie puisque lAPU tait en marche, le caporal Neale et le caporal Geiger ont rapidement coup lAPU et ils ont ordonn tout lquipage qui se trouvait bord dvacuer immdiatement lappareil. Les deux techniciens ont continu linvestigation relative la fuite de carburant, ce qui les a amens abaisser le panneau daccs de lAPU. Une grande quantit de carburant sest alors dverse sur laire de trafic. Ils ont continu chercher la source du problme et ils ont dcouvert que le carburant provenait dune conduite de carburant du limiteur dacclration; un joint dtanchit stait bris dans la conduite, ce qui avait permis du carburant de schapper en aval du raccord. Aprs avoir corrig lanomalie et nettoy le compartiment de lAPU de tout carburant, ils ont effectu un point fixe puis ils ont retourn lavion numro 140105 en service. Il est presque certain quune explosion se serait produite et quun incendie se serait ensuite dclar si ce problme tait pass inaperu, ce qui aurait provoqu des dommages et la destruction de lappareil. Sans la vigilance, la minutie et la raction rapide du caporal Neale et du caporal Geiger, cette importante fuite de carburant aurait pu se traduire par des pertes de vie et la destruction de lappareil. Le 11 dcembre 2000, au cours des vrifications avant et aprs vol combines du mcanicien navigant, le caporal Neale et le caporal Geiger travaillaient sur une anomalie technique du moteur no3 de lavion Aurora portant le numro 140105. Alors quils saffairaient remettre le moteur en tat, ils ont remarqu ce qui semblait tre du carburant qui sgouttait du bas du compartiment du groupe auxiliaire de bord (APU). Aprs avoir pris la dcision de poursuivre leur investigation, ils ont ouvert le panneau ouverture rapide de lAPU et ils ont dcouvert quune importante quantit de carburant schappait dune conduite ff)ftLe Griffon portant le numro CH-146426 venait peine de subir une inspection de maintenance planifie et devait voler plus tard dans la soire. Le caporal-chef Laporte avait t assign voler prcisment dans cet appareil au cours de son vol dentranement avec lunettes de vision nocturne (LVN). Le caporal-chef Laporte a commenc linspection de lextrieur de lappareil stationn sur la ligne de vol. Le soleil tait dj couch et la faible lumire ambiante rendait linspection pr-vol difficile. Alors quil terminait son inspection du rotor de queue et du botier dengrenages 90 degrs, le caporal-chef Laporte a remarqu que le bouchon du botier dengrenages en question semblait se trouver en position plus leve qu lhabitude sur son support. Afin de procder une inspection plus approfondie du botier dengrenages, il a pris le temps daller chercher un escabeau dans le hangar. Linspection dtaille a clairement dmontr que le bouchon de remplissage dhuile du botier dengrenage 90 degrs tenait peine sur son support. La perte dhuile de ce botier aurait pu avoir de graves consquences allant mme jusqu la perte possible de lappareil et de son quipage. Le grand souci du dtail dont a fait preuve le caporal-chef Laporte, et ce, malgr de mauvaises conditions dinspection pr-vol, mrite dtre soulign. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 32

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Propos de vol, no4, 200233 PROFESSIONNALISME fff*rr*Le caporal Eddy est un technicien en aronautique (AERO) qui travaille dans les installations de rparation des aronefs du 12eEscadron de maintenance (Air) (EMA) de Shearwater et, le 1erjuin 2001, il participait une inspection priodique du Sea King portant le numro 124A405. Pendant quil inspectait le systme de flottaison auxiliaire, le caporal Eddy a vu son attention attire par les ballonnets de flottaison qui se trouvent dans chacune des nageoires de lhlicoptre. Un examen plus dtaill a permis de constater que le joint et la plaque des ballonnets de flottaison nassuraient pas une bonne tanchit, et il a dcid de remplacer le joint et la plaque. Toutefois, aprs avoir mont les nouvelles pices provenant des approvisionnements, le caporal Eddy sest rendu compte que le joint entre la plaque et le ballonnet de flottaison ntait toujours pas parfaitement tanche. Conscient quil pouvait sagir dun problme touchant lensemble de la flotte, le caporal Eddy a vrifi les rfrences et a inform le responsable des projets techniques (EPO) de la situation. Lenqute effectue par lEPO et par un reprsentant dassistance de troisime niveau sur le terrain a rvl quun lot prcis de plaques ne respectait pas les tolrances prvues dans les plans du fabricant. Comme ces plaques taient hors tolrances, elles ne permettaient pas dobtenir une bonne tanchit entre la plaque, le joint et le ballonnet de flottaison, une fois la plaque fixe aux autres composants de lensemble. Le Directeur Gestion du programme dquipement arospatial maritime (DPEAGM) a ordonn le retrait du service et la mise en quarantaine de ce lot de pices ayant un vice de fabrication. De plus, le DPEAGM a pris des mesures pour que ce problme soit entirement rgl et pour que, dornavant, seules des plaques en bon tat de service soient disponibles. Le systme de flottaison auxiliaire fait partie intgrante de lquipement de secours du Sea King; il offre la stabilit ncessaire lhlicoptre au cas o ce dernier devrait faire un amerrissage forc. Le document technique de lentrepreneur ayant fait suite cet incident montrait que labsence dune bonne fixation de ce joint risquait dentraner un mauvais dploiement du systme de flottaison auxiliaire et pouvait galement conduire une situation rendant lhlicoptre plus vulnrable un retournement aprs un amerrissage forc. Le caporal Eddy mrite dtre flicit pour son souci du dtail exceptionnel; grce sa vigilance, ses aptitudes techniques et ses efforts, il a russi dtecter et liminer ce qui aurait pu constituer une srieuse menace la scurit des vols. ffnf&fAu cours dune vrification aprs vol ( A ) de lavion Buffalo portant le numro 115465, le caporal Janssens a dcouvert que la conduite dquilibrage servant au dmarrage du moteur droit navait t serre qu la main. Il a immdiatement signal la situation au Service dentretien rgulier, la conduite a t serre convenablement, et lavion a t rapidement remis en service. Si la conduite stait compltement dtache, de lair chaud de prlvement aurait pu sintroduire dans le compartiment moteur, et cette situation aurait pu se traduire par une indication dincendie moteur. De plus, il existait un risque bien rel dincident li des dommages par corps tranger. La perte de pression de lair de prlvement aurait pu rendre difficile tout dmarrage moteur et aurait pu mener la destruction de prcieuses ressources affectes aux activits de recherches et sauvetage. La vrification de type A sur un avion Buffalo nexige quune inspection des environs du compartiment moteur. Le fait que le caporal Janssens, technicien en avionique de mtier, ait dcouvert les raccords desserrs de la conduite dquilibrage est la preuve de son excellent souci du dtail. Le dvouement quotidien dont fait preuve le caporal Janssens au plan professionnel et technique se manifeste clairement dans tous les aspects de son travail. Sa minutie et sa rapidit de raction ont clairement permis dviter un grave incident au niveau de la scurit des vols. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 33

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34Propos de vol, no4, 2002 PROFESSIONNALISME fftLe 29 mai 2001, le caporal Thorne, technicien en aronautique, effectuait un point fixe suivant une inspection de phase sur un avion CF-18 lorsque la gnratrice numro 1 de lappareil est tombe en panne. Ayant vu des tincelles provenant de cet endroit, le caporal Thorne a immdiatement coup les moteurs. Aprs inspection, on a dcouvert quil stait produit des arcs lectriques dans une des bougies du rgulateur dalternateur (GCU) gauche cause dun problme disolant. De sa propre initiative, le caporal Thorne a dcid de vrifier le prochain avion devant subir une inspection de phase et il a constat que cet appareil avait le mme problme. Les dcouvertes du caporal Thorne ont men une inspection de tous les appareils viss du 441eEscadron et, en fin de compte, les rsultats de cette inspection ont conduit une inspection spciale de lensemble de la flotte. De plus, le caporal Thorne a prsent une proposition de modification linspection des aronefs (AICP) afin de faire en sorte que la rgion du moteur qui pose problme soit inspecte chaque inspection de phase. La diligence et le souci du dtail du caporal Thorne ont permis la dcouverte dun problme qui aurait pu passer inaperu et qui aurait sans aucun doute provoqu une panne dalimentation ainsi quun grave incident de la scurit des vols. Le caporal Thorne mrite dtre flicit pour son professionnalisme, sa vivacit desprit, son sens de linitiative et son dvouement remarquables. bf&fbnf*Le 28 aot 2001, peu aprs avoir dcoll, le major Murray aux commandes du CF-188905 a constat une alarme de prlvement dair gauche, immdiatement suivie dune alarme incendie racteur gauche et, dans les secondes qui ont suivi, dune alarme incendie racteur droit. Suivant calmement les mesures durgence critique, il a coup le racteur gauche et actionn le systme dextinction incendie, ce qui a eu pour effet dteindre les voyants dalarme incendie gauche et droit, puis il sest loign des zones urbaines. Le pilote en place arrire, le slt Decarlo, a vu de la fume rsiduelle maner des abords du racteur gauche. Conformment la liste de vrifications du pilote, le major Murray a ensuite rduit la masse brute de lappareil en larguant du carburant et il a rduit la charge lectrique de la seule gnratrice qui fonctionnait toujours en coupant le radar de lappareil. Par la suite, le capitaine Shepherd, chef de la formation, et le contrle de la circulation arienne ont constat que la fume stait dissipe et que le F-18 ne semblait pas avoir subi dautres dommages. Le major Murray a plac lappareil de faon effectuer une approche directe de 10 milles vers la piste 31R; il a effectu une approche demi-volets sans incident et, une fois que lappareil a eu libr la piste, lquipage de conduite a effectu une vacuation durgence au sol. Une inspection approfondie de lappareil endommag a rvl que la rupture dune rampe infrieure de distribution de carburant avait provoqu un incendie majeur dans le racteur gauche. Lorsque lincendie a t matris, il avait dj eu le temps de provoquer la rupture du carter racteur et de roussir la majeure partie du compartiment racteur gauche, et il avait commenc se propager jusquau compartiment racteur droit. Pour avoir excut en temps opportun des mesures durgence critique et pour avoir fait preuve de calme et de professionnalisme en retournant larodrome, le major Murray a permis dpargner un CF-18 ainsi que des ressources inestimables, savoir deux membres dquipage. Flicitations au major Murray pour sa vigilance, son sens du devoir et son professionnalisme exceptionnels. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 34

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Propos de vol, no4, 200235 PROFESSIONNALISME fff(nb* fff''Une fois les moteurs coups, on a trouv du liquide hydraulique sur lhlice no3 ainsi que sur le fuseau du moteur no3. Un examen plus approfondi a permis de dcouvrir que le joint dtanchit dun pied de pale de lhlice no3 stait rompu et que lhlice avait perdu 90 % de son liquide hydraulique en quelques secondes. Il y avait donc un risque bien rel que lhlice du moteur no3 passe en verrouillage de pas au dcollage. Un tel risque combin une piste mouille, une mauvaise visibilit et des rservoirs de carburant pleins aurait pu provoquer un grave accident. Il convient de souligner le professionnalisme remarquable et la raction rapide du caporal Brumsey et du caporal Hiscock, lesquels ont permis dviter une dfaillance dhlice potentiellement catastrophique. Lquipage aurait sans aucun doute eu prendre des mesures durgence au dcollage si cette situation tait passe inaperue. Le 1ernovembre 2000 Kinloss, cosse, le caporal Brumsey et le caporal Hiscock effectuaient de nuit une squence de dmarrage ordinaire sur lavion Aurora portant le numro 140106. Malgr une pluie abondante et une visibilit extrmement rduite, ils ont remarqu ce qui semblait tre de la vapeur slevant du moteur no3 aprs le dmarrage. Comme ils ntaient pas certains de la nature de cette vapeur, ils ont dcid dy regarder de plus prs dans le but dessayer den identifier la source. Aprs stre rendu compte que la vapeur provenait des abords du moteur, ils ont immdiatement ordonn lquipage de couper les moteurs de lavion. ff)rfnb*Le caporel-chef Humphreys est un techniciendaronefs (chef dquipe) assign au contingent de NE-3A AWACS, Geilenkirchen (Allemagne). Au cours dun rcent dploiement North Bay (Ontario), le caporel-chef Humphreys a effectu les procdures de dmarrage et a avis le commandant de bord que son appareil tait prt circuler au sol. En sloignant du B-707 alors en mouvement, il a remarqu une irrgularit du pneu arrire droit (numro 8). Ne pouvant plus parler directement au commandant de bord, il a immdiatement couru jusquaux installations terminales au sol pour aviser le contrle de la circulation arienne (ATC). Mme sil a dabord t mis en attente pendant que la tour de contrle transmettait une autorisation, le caporel-chef Humphreys a persist et a finalement convaincu le contrleur de faire revenir lappareil laire de stationnement pour une inspection approfondie au cours de laquelle une par tie fortement use dpassant les limites de tolrance a t dcele sur le pneu. Lappareil avait t stationn en reposant sur cette partie use depuis son arrive. Le caporel-chef Humphreys a avis le mcanicien navigant et sest empress de dgonfler le pneu, de peur quil nclate. Si cette anomalie navait pas t dcele, lclatement du pneu au dcollage ou latterrissage aurait pu provoquer de graves dommages au NE-3A ou de graves blessures ses membres dquipage. Net t du souci du dtail exceptionnel du caporel-chef Humphreys et de sa prise de dcision rapide, lappareil aurait t autoris dcoller. Un incident arien qui aurait pu tre dangereux a t vit grce au professionnalisme et la persvrance du caporel-chef Humphreys. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 35

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36Propos de vol, no4, 2002 PROFESSIONNALISME fffbfLe 12 mai 2001, pendant quil procdait linspection visuelle du compartiment racteur gauche du CF-18 numro 921, le caporal Bear a dcel des marques dusure par frottement sur lenveloppe extrieure du cble de commande des gaz. En poursuivant son inspection, il a dcouvert que ce frottement tait d une mauvaise installation des anciens dispositifs Hi-Lock Y566.0 pendant une rparation au troisime chelon. En pensant aux ventuelles consquences dun tel frottement au niveau de toute la flotte, le caporal Bear a produit un rapport sur la scurit des vols et lanc une inspection informelle de tous les aronefs du 410eEscadron. Des dispositifs Hi-Lock mal installs ont t dcouverts sur les compartiments racteurs gauche ou droit de quatre des cinq premiers appareils inspects. Un rapport dtat non satisfaisant (RENS) sur linstallation des dispositifs Hi-Lock des deux cts de lappareil a t transmis. Les faits tablis dans ce rapport ont conduit la mise en uvre dune inspection spciale (IS), laquelle a rvl que le cble de commande des gaz de 32 % des CF-18 de la flotte portait des marques dusure par frottement. Le risque que cette anomalie donne lieu une catastrophe tait trs lev; si lusure du cble navait pas t dcele, il est fort probable quun appareil aurait perdu la commande de lun de ses racteurs ou des deux. La diligence, le professionnalisme et la raction rapide du caporal Bear ont permis dviter un accident qui aurait pu tre grave ou mme catastrophique. ffffAu cours de la vrification avant vol quil effectuait sur lavion T-33 Silver Star portant le numro 133504, le caporal Scanlan, technicien en aronautique au 434eEscadron, a remarqu que le palonnier ne se dplaait pas de faon normale. De plus, il a entendu un bruit trange provenant dun panneau daccs avant situ sur le ct droit de lappareil. Proccup par la scurit des vols, le caporal Scanlan a dcid de pousser plus loin son enqute. Il a retir le panneau do provenait le bruit et a dcouvert deux vis fixes au dos de celui-ci avec du ruban masque. Deux autres vis ainsi quune rondelle ont aussi t trouves sur le plancher derrire le panneau et directement au-dessous des vis qui taient colles ce panneau. Le cble de la gouverne de direction passe derrire le panneau et il frottait contre les vis qui y taient colles. Le cble de la gouverne de direction et le panneau nont subi aucun dommage. Lavion en question avait cumul 11,2 heures depuis la dernire inspection de maintenance priodique, ce qui correspondrait la dernire dpose de ce panneau. Lorsquon retire un panneau pour effectuer de la maintenance, il est pratique courante de mettre la quincaillerie relative ce panneau dans un sac en plastique destin aux pices et dattacher ce sac au panneau accompagn du formulaire CF-942, tat du matriel. La quincaillerie qui se trouvait au dos du panneau en question ne provenait pas de ce dernier et elle ntait pas attache correctement celui-ci. Les risques dun grave accident inhrents la prsence de corps trangers laisss dans lavion taient trs levs puisque ceux-ci se trouvaient tout prs des commandes de vol. Leffort supplmentaire dploy par le caporal Scanlan ainsi que son souci du dtail et son professionnalisme ont conduit lidentification dune menace trs importante la scurit des vols, et ont sans aucun doute permis dviter un incident ultrieur. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 36

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Propos de vol, no4, 200237 PROFESSIONNALISME ttntLe 25 juillet 2001, en effectuant linspection prvol du Labrador numro 304, le sergent Butler a dcel de petites traces dune substance huileuse noire sur la structure, au-dessous de la cloison diagonale. Le sergent Butler a eu lintuition denquter sur cette anomalie afin den dterminer la cause fondamentale. Une inspection plus dtaille a permis au sergent Butler dtablir que cette substance huileuse provenait de la dgradation daluminium. En poursuivant son inspection, il a dcouvert que cette substance masquait plusieurs criques importantes dans la structure (nervure) de lappareil. La plus importante crique tait longue denviron dix pouces. La partie crique de la structure se trouve lintrieur dune persienne, droite du pylne arrire, en avant et au-dessus des amorces de dcharge de lextincteur. Cette nervure se trouve un endroit extrmement difficile voir, moins que lon ne se place un angle et une hauteur trs prcis. Lintrieur du pylne arrire est habituellement inspect par la gauche, au mme endroit o lon vrifie si lextincteur est plein. Les criques ntaient pas visibles de ce ct. Le sergent Butler a dmontr quil avait un il de lynx et il a fait preuve dun grand professionnalisme en identifiant une importante menace la scurit des vols. Net t de la diligence et de la persistance du sergent Butler, il est fort probable que cette crique naurait pas t dcele, et elle aurait pu provoquer un grave incident en vol. tant parfaitement conscient que de nombreuses parties du Labrador ne sont pas inspectes rgulirement, le sergent Butler a pris lhabitude den inspecter une ou deux pendant son inspection prvol. Flicitations au sergent Butler pour sa diligence et sa conscience professionnelle. ffbftbfrLe 30 avril 2001, le caporal Mnard devait effectuer une vrification de rception du CF-18 numro 933 qui arrivait dinstallations de maintenance du troisime niveau. Alors quil passait en revue la fiche no13 de la vrification de rception, il a remarqu quelque chose dinhabituel au niveau du dispositif de verrouillage en position haute du train datterrissage principal gauche. Une inspection plus pousse a montr que le boulon darticulation du verrouillage en position haute avait bien t install, mais que la rondelle et lcrou qui sy accolent taient manquants. Le caporal Mnard a alors immdiatement inform ses superviseurs; un dossier inhrent un rapport sur la scurit des vols a t ouvert et lavion a t mis en quarantaine. Aprs un examen FOD approfondi, les lments manquants nont pas t retrouvs et ont t prsums perdus en vol. Bien quune vrification de rception ncessite une inspection visuelle de cette zone, elle nexige toutefois pas que cette pice en particulier soit inspecte. Si le boulon darticulation tait tomb en vol, la position en verrouillage gomtrique du crochet de verrouillage en position haute aurait empch les trappes du train datterrissage principal de souvrir. Ce problme aurait alors nui au dploiement complet du train principal gauche. La diligence et le souci du dtail dont a fait preuve le caporal Mnard ont permis dviter une ventuelle urgence en vol ainsi que la perte de ressources prcieuses. Grce au professionnalisme et la vigilance du caporal Mnard, lappareil a t remis en service sans quil nait subir dautres mesures de maintenance. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 37

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38Propos de vol, no4, 2002 PROFESSIONNALISME ff)fbfLe 19 mars 2001 Ottawa, lquipage de lavion Hercules CFC 2628 se prparait dmarrer les moteurs. Le caporal-chef Barnhill avait termin ses tches avant vol comme arrimeur et il attendait lextrieur les consignes pour le dmarrage. Mme si cela ne fait pas partie de ses tches, le caporal-chef fait rgulirement le tour de lavion, une habitude quil a acquise comme pilote priv. Ce matin-l, son zle a manifestement t rcompens puisquil a remarqu des dommages lemplanture de chaque pale de lhlice no2. Le caporal-chef Barnhill a immdiatement averti le reste de lquipage. Aprs une inspection mticuleuse, on a pu dterminer quun panneau du moteur stait dtach au cours du vol prcdent et quil avait caus des dommages considrables lhlice. Bien quil soit impossible de savoir ce qui se serait pass si lavion avait dcoll, il est vident que le sens aigu de lobservation du caporal-chef Barnhill et son dvouement professionnel ont permis dviter une ventuelle situation dangereuse. ftffnLe capitaine Hughes est contrleur de la circulation arienne dans la tour de contrle de la 15eEscadre de Moose Jaw. Le 9 novembre 2001, il assumait le contrle de la piste extrieure lorsquun lve-pilote lui a demand lautorisation dexcuter un atterrissage avec arrt complet la suite dun circuit court. Llve la avis que les trois voyants taient verts pour indiquer que ses trois atterrisseurs taient sortis et verrouills. Le capitaine Hughes a vrifi la position du Harvard en courte finale et il sest rendu compte que les atterrisseurs taient rentrs. Il en a aussitt avis llvepilote. Ce dernier a remis les gaz et a pu revenir la base en toute scurit sans autre incident. Grce une vue densemble exceptionnelle de la situation et ses ractions opportunes, le capitaine Hughes a empch quun atterrissage train rentr se transforme en un accident qui aurait pu tre trs grave. Son sens du dtail et son grand professionnalisme ont permis dviter la perte possible dun aronef et de son occupant. ftft+(bLe 9 octobre 2001, au cours dune priode dentranement de deux avions T-33, lavion numro deux devait simuler un lancement de missile partir de la position de tte. Au moment o lavion numro deux passait prs du sien, le capitaine Wormsbecher, qui tait le chef de la formation, a vite remarqu que le panneau doxygne flottait au vent. Il a immdiatement avis son ailier, lequel a ralenti et est retourn la base sans aucun incident. Si le capitaine Wormsbecher navait pas pris le temps de bien observer lavion de son ailier lorsquil passait prs du sien, le CT-133483 aurait pu acclrer et atteindre une vitesse laquelle ce panneau, qui est difficile voir, se serait dtach. Cet incident aurait pu causer une panne de moteur et la perte dun avion. La clrit du capitaine Wormsbecher et son il averti ont prvenu la perte du panneau en vol et son aspiration dans le compartiment moteur. Grce son attitude professionnelle et son intervention opportune, le capitaine Wormsbecher a pu noter cette dfectuosit, ce qui a permis sans contredit quun accident potentiellement dangereux soit vit. F_Flight_fall2002 1/7/03 10:01 AM Page 38