Del Síntoma al Diagnóstico en Pediatría

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Title:
Del Síntoma al Diagnóstico en Pediatría
Physical Description:
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Creator:
Peroza Foucault, José Luis
Publisher:
Vice Rectorado Académico, Universidad de Oriente
Publication Date:

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General Note:
lfx 58920076104377

Record Information

Source Institution:
Universidad de Oriente, Venezuela
Holding Location:
Universidad de Oriente, Venezuela
Rights Management:
All applicable rights reserved by the source institution and holding location.
Resource Identifier:
isbn - 978-980-234-186-3
System ID:
AA00006126:00001


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USle,1plle,le lisa, lassigllie"'esledaspa,anavega,enellib'o:FLECHAhaciaahajo_ p'OximapaginaFLECHAhaciaalliba_paginaa"'e,io,c1II+INICIO_ p,incipio,lellih'oc1II+FIN_final,lellih'oESCAPE(ESq_minimila'la venMna,lellih'o_ce'M'ellib'o.A,lemas ,IelodasesMsledaspllede",ilila,el Mlonpa,apasa'las paginas.DelSintomaalDiagnosticoenPediatriaDr.JoseLuisPeraza Foucault

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DelSintomaalDiagnosticoenPediatria "Para encontrarte dentrodelainmensidad es necesario diferenciar'idespuesunir"GoetheDEDICATORIAAlospediatrasdeCumana; amisalumnos,quemepermiten crecer can elias,

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AGRADECIMIENTOAJprofesor y amigo,Dr.AbulK.Bashirullah, DirectordeBibliotecadelaUnr,.ersidaddeOriente, y a su selectoequipoDaniel,RichardyRafael;comprometidos, como estiin,endMJlgary compartirelconocimiento

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"<"0'"-"""""""""""':;;'"'"3 0NO00000000000000-';-0""""'"e;"'''''''''''''''''''g"""0000,,=;000000000"'0_'"3-"",,-"'0_OJ"0_",<"-"0,,-0,,0'""'-,,"'-"''''n,,0-00'"CLCO'"iJ3"'"'"g-"'o'"_ "0,,"'''''"''''co""'""DZ0"co"0'""'"m"",,'<'""3'"0-':?-__'"co",'"mS".Z-"'"-'"0ro'"-a"3a0'"0'"3coCL3"0"0<0-0."0 0"00"" 0----:8H3832J ...'"0w",__0 ,,-,rnO'"

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PREFACIOAJhomarmecanqueIehicieraelpr610godesuquinto libro,elmaestro Jose Luisensucontenidodejapercibir comosecon,;erteenunactodefelapoesiadesus escritos,alpermitirqueenellaconverjan las lejanias y las proximidadesdelespiritu. Puedo decirquelos argumentosdeestaobrasonlos mlsmosquetieneparadarsus clases, dictar sus conferencias arealinrsus libras, ysonunoleajedeaguasdesabiduria y experienciasqueIlegan,sealejan y retornan,noparadesbordarseenunafanintitildeprotesta adeconformidad, sinoparadecirqueestan alii,quesonactodepresencia diario,quenosabendeoMdos yqueelpediatragirasabreladensidaddel,;entoquecubreesaverdadcomounpequeno Diosquesabedemagia ydeencantamientosparaatenderlasaluddelos mas pequenosEnunmundovi\.idocadavelmasparlatecnologia,altratarsedeninos diceelmaestroParael,haber escogidolamedicina como profesi6n ylapediatria como realinci6nIehapermitido descubrirenlasnuevasgeneracionesqueforma,unalmadeninocaut",aenuncuerpo grande,uncuerpodeadulto y10ensenaSinproponerselo a Ilenarsedesurealinci6nparaquepuedavi\.irlaalegria yelgazodesentirse puericultorquealconocer y trataralninoentodasudimensi6n humana; estos tenganelderecho

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a abrazar totalmentela'lidaparaqUIsean ciudadanos dll pois'idelmundo,'ia atender alospadres para cuando esten tristesporlasaluddelaqUltarlas plldrasdelcaminosinhacersepero sobre todoSinnacerolosdem"s Su legado henelaV02dll1>lmpo, ) conlosnu,os ,dquI"Olasabiduria. Cuando,eallalos coloqulos consus,'umnosluce pausado ) nace gala delanosl"gr&)I,mll,ncoli,dlI,scosasidas. Cuando cuen1asusclasesUl,hando los11m,squena)en eSla leclu,aelunrve,so enle,odelpedi
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consultas diariasdepediatria Esdeesperarqueeste estudiodirigidotantoalestudiante comoalmedico practico,'itambien alospediatras, searecibidocomo10quees:elresumendeunaexperiencia practicadevariosanosquequeremos compartir, lacilitandolosmedias para establecerundiagnostico precOI, siempre alavordelnino'iparlosninosEIAutorLA HITORIA CLiNICA EN PEDIATRIA

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Obsetvarlabuena saluddeunnino0porelcontrarioreconocerlaexistenciadeunestado patol6gicoquereclama medidas precisas'ja menudo urgentes,irdelsintomaaldiagn6stico,heahielobjetodelahistoria clinica,delinterrogatorio'jdelexamenfisicodeunninoLahistoria pediatricaimplicaunarelaci6n triangular entreelmedico,elnino'jlafamilia;peronoexistennireglasniideas precisas paraello,casinoha'j dos medicos que, practicandouninterrogatorio habilidoso, siganelmismo camino,nidos pacientesqueconlamisma enfermedad exponganlamisma historia Apo'jamoslaopini6ndeque"Iamejorhistoria clinica esunahojaenblanco";noobstante, consideramosquecada medico debe crear sumodelobasico, dentrodeciertafiexibilidad,parae\oitarelpasarporaltouoOoidareldetallequepuede sereleslab6n paraIlegaraldiagn6sticoEIinterrogatorio, 0 masbien,eldialogo, despuesdeunsaludo cordial, puede iniciarsecontres preguntas esenciales i,Que edad tieneelnino?;i,QueIepasa?, i,Cual eselproblema?Deesta manera ubicamoselsintoma 0lossintomas,'japartirdealii,conpocas palabrasquepuedan pasar como otras tantas atenciones amables se pueden obtenerloselementos tan apropiados para progresar hastael

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diagnostico.Laexploracion clinica'ilosrecursos auxiliaresdediagnostico casi siemprenohacen sinoconfirmar10queuninterrogatoriobienconducidohapuestoene>idenciaEIexamen fisico, desde luego, debe ser meticuloso'iparaellosolo necesitamos usarla>ista,losoidos'ilas manosconunbuensentidodeobservacion'itambi,;nlaralon'ielcoralon, apo'iadosenunlimitadoequipoinstrumentalunestetoscopio,unafuentedelUI,unaespatula'iunmartilloderefiejos.E>itarcontentarseconunaimpresionglobal'isumariaquecorreelriesgodeser desmentida durante las horas 0 dias siguientes.Unexamenfisicoamplio'ihabilidoso puedecumplirtambi,;nunafuncionpsicoterap,;utica Es conveniente establecerunordendelreconocimiento,sinajustarse a moldesrigidosI.Valol3dongenel3ldelpade"'e:1 Impresiondeenfermedad'igradodelaafeccion,leve,moderada 0grave2 Actitud'iestadodealerta 3 Estadodenutricione hidratacion 4 Calor'i coloraciondepiel'imucosas Fiebre PalideI Ictericia Cianosis Erupciones'iexantemas 5 Frecuencia'itipoderespiracion 6 Pulso,Ilenado'itono arterialII.Explo,adon sistemica.1 Craneo'icara 2Cuello3ToraxAuscultacion cardiaca Auscultacion'ipercusion pulmonar4.Abdomen -DolorDistension Resistencia Hepato-esplenomegalia Tumoraciones 5 Extremidades 6heaano-genitales 7heaorofaringea'ioidosIII.Sistema Ne,vioso.1Nr,.eldeconciencia 2Motilidadespontanea 3Tonomuscular 4 Signos meningeos 5Refiejostendinosos

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IV.Localizadon delocossepticos.EImedioapropiado paraelacto diagn6stico consisteenobtenerunabuena historia clinica, baSiindoseen10queseye,seoyey se palpa,conunbuensentidocritico.Apartirdeesta pueden der",arse ciertas exploraciones complementarias;peroniellaboratorioniningunaotraprueba auxiliar nos puede explicar todalahistoria naturaldelaenfermedad; solamente nos puede narrarunbuenepisodio, siempreencorrelaci6nconloshallazgosdeunexamenclinicocompleto, paralacualnohaysustituto; pueslasemiologia eselarte ylacienciadeldiagn6sticoELNINO CON FIEBRE

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Delarupturadelequilibrio entreelpoder agres",odelos agentes pat6genos'ilacapacidad defens",adelorganismo surgelaenfermedadconmanifestaciones clinicas variables'ialteraciones biol6gicasdeacuerdo alalocalinci6n,extensi6n'itipodelcuadro patol6gico. Pero existeunsintoma comun,lafiebre, mot",o, generalmente,delaconsulta medica'iconelloelplanteo diagn6stico obligatoriodelos sindromes febriles recientes 0 prolongadosSetratadeunsintomaguiaenelespectrodeenfermedades pediatricas, utilparaadvertirdelapresenciadeenfermedad,enocasionesdelagravedaddelamisma'idelarespuestaaltratamientoSuregistro continuo, especialmente dibujadoenformadegrafica,erapuntodepartida importanteparaeljuicio diagn6stico'iaunpron6stico segunelcomportamientodelatemperatura a10largodelcursodelaenfermedad como fiebre continua, remitente, intermitente u ondulanteConeluso inmediatodelos antitermicoslagraficasehace irregular'ipierde todosuvalorEnestados patol6gicosseestablecelasiguiente escaladelatemperatura corporal2122

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Temperaturanormalde::6 a37"CFebriculade37,5 a38"CFiebre moderadade38a39"CFiebre elevada Superior a39"'CLafiebrese presenta como manifestacion unicadeenfermedad 0 asociada a otros sintomas'iha'iquetener presentequetodas las enfermedades tienenuncursoevolut",onatural'ipueden presentarseenformasolapada,leve,moderada,grave'ihastafulminante;deaquilaimportanciadelahistoria clinica'ideunexamenfisicocompleto'icuidadosoTarde0 temprano se encontran;unindicioquepermita establecereldiagnostico 0definircuales son las pruebas complementariasquesen;ndema'i0rutilidadparaIlegaralm,smoSinuestra actuacion es acertadaencuantoaldiagnostico'itratamiento10mas probable esquedichaevolucionseafavorable;encaso contrario,laevoluciones prolongada'iconfrecuencia presenta complicacionesEnlapriicticadiariaencontramos*Ninoscontrastornos agudos'iautolimitados cu'io diagnostico se establece despuesdelexamenfisicoinicial0luegodepracticar ciertos estudios complementariosdeacuerdo a sintomas fisicos orientadores'iqueresponden satisfactoriamentealtratamientoNinosdebidamente diagnosticados;peroquenorespondenaltratamientoinicial'ifrentealoscuales es precisodefinirlaetiologia'ipensarenlaposibilidaddeunaresistencia bacterianaLasverdaderas dificultades surgen cuandoelcuadroclinicopersiste, seprolonga0 recid",asinunaclara etiologiaA.nteunpacientedeesta naturaleza,enqueestamos desorientadosencuantoaldiagnostico, es precisounestudio detenidoqueabarque numerosos factores clinicos, epidemiologicos, socio-culturales,n",elde>ida'i,desde luego, las condiciones inmunologicasdelpacienteEIempleo correctodeestainformacionbrindaalmedicounaeleccion inteligente paraunaconducta clinica raIonable Por10general,lafrecuenciadelas infecciones obedece a numerosos factores*Laexistenciaded",ersos agentes patogenos: Virus, bacterias, micoplasmas, pan;sitos, hongos,'ifuentesdeinfeccion:Enfermos'iportadores sanos*Laexistenciademedios facilitadores comolafaltadehigienepersonal'icontroldealimentos; carenciadeagua potable'ideunsistema aceptablededisposiciondeexcretas'ilapresenciadenumerosos vectoresquecondicionanlaposibilidaddecontaminacion'icontagioenformadirecta 0 indirecta a travesdelas>iasrespiratorias, digest",as, percuti;neas'ihasta sexual

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*Laexistenciadeunhuesped susceptible donde juegaunpapel importantelabajadelosmecanismosdedefensadelorganlsmoy,enelcasodelosninos,laedad,elestadodenutrici6nyladeficiente coberturadelosprogramasdevacunaci6nHayquedarvaloralasemiologiaconevaluaciones clinicas cuidadosas y repetidasdelpaciente.EIjuicioclinicoeselmejordetectordelestado actual ydecualquier situaci6n cambianteenlaevoluci6ndelaenfermedadquenos permitaanalinrelcamino a seguir cuando nos encontramos anteunpacientefebrilsinunaclara etiologiaEnestos casos,eldiagn6stico debe orientarse haciaalgunodelossiguientes origenes Procesos infecciosos localindos 0 sistemicos,>irales0 bacterianos Mecciones respiratorias superiores einferioresMecciones bacterianas parcialmente tratadas Infecciones urinarias Meccionesdelsistema nemoso central Mononucleosis infecciosa Fiebre reumatica Endocarditis subaguda Infecciones >iscerales hepatitis, absceso hepatico, subfrenico,perinefriticoy apendiculares Infecciones tificas y paratificas Primoinfecci6n tuberculosaConformepasaeltiempo yelpacientenomejora, decrecen las posibilidadesdeunainfecci6n>iraly aumentaladeunainfecci6n bacterianaEnfermeda,fes pa, asiM' ias:Paludismo Kala-AnrEnfermeda,fes neopl
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Fiebre simulada como componentedelsindromedeMunchausenEImedioapropiado paraelacto diagnostico consisteenobtenerunabuena historia clinica baSiindonosen10queseve,seoyey se palpaconunbuensentidocritico.Apartirdeesta pueden der",arseunaseriedeeXiimenes complementariosdeformageneral y select",a que,bieninterpretados, pueden orientar 0confirmareldiagnostico, tomandoenconsideracionlaopiniondeprofesionales afines cuyas recomendacioneshandeserdeutilidadenlatomadedecisionesAlgunos,Ieeslosexamenesson p,aclica de'II1ina:Hemoglobina y hematocrito.Unaanemia severa es signodegravedad Contaje yformulablancaUnaleucocitosisconneutrofiliaorienta haciaunproceso bacterianoUnapolinucleosis se obsetvaenlas colagenosis y malignidades.Laleucopeniaconlinfocitosis esindiciodeunproceso>iral;perounacuenta leucocitariabajaIlegaa serunasenaldepeligroenunpaciente criticamenteenfermoPlaquetas.Cifrasbajas nos alertandelaposibilidaddeunacomplicacion hemomigica comoeneldengue yenprocesos malignosCifraselevadas se presentanenprocesos infecciosos agudos yunaumento progres",amente ascendenteenlaartritisjlNenilVelocidaddesedimentacion globular y proteina C react"'a.UnaVS.G. elevada yunaP.c.R. posit",a son signosdeactr.idad. Resultados extremados se obsetvanencuadros infecciosos severos,enlafiebrereumatica,enlatuberculosis yenlas colagenosis -Gotagruesa Serologia para EbsteinBarry dengue.LaIg.Meslainmunoglobulinaqueresponde inicialmente a las infeccionesLapositr.idaddeIg.Gesindiciodeinfeccion pasada ""'ligenos febriles(R.deWidal)paraeldiagnosticodeSalmonellosis Examendeorina,quedebe serbieninterpretado Presenciadeleucocituria(piuria)conmasde10leucocitosporcampo,debacteriuria yunpHcontendencia alaalcalinidad, representanunsigno presunt",odeinfeccionurinariaRx.detorax, indispensableaunenausenciadesignos clarosdeafeccion pulmonarOtrogrupodeeXiimenes tienen indicacion select",adeacuerdo alaorientacion diagnostica Pruebas hepaticasBilirrubinemiay transaminasas

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-EcoAbdominalFactores reumaticos, teniendo presentequeenlosninosenunaltoporcentajedeloscasos resultan negat",os eelulasL.EP.P.D para cuya interpretacionhayqueconsiderarlosantecedentesdevacunacionB.C.G.yelestado nutricionaldelnino,antelaposibilidaddeunestadodeanergia Formolgelificacion antelasospecha clinica 0 epidemiologicadeKala-Anr Para algunos estudios especiales es preciso responder a ciertas preguntas i,Cuando practicarunapuncion lumbar?EIaxioma "pensarenunaP.L., realinrunaP.L."esvalidopara unos;peropara otrosnoPersonalmente consideroquesinohaysignos meningeosnohaynecesidaddepracticarunaP.L;perodebemos evaluar cuidadosamentealpaciente y decidir anteelprimersignodeirritacionmeningea, incluyendoundermografismo acentuado i,Cuando ordenarunhemocult",o,uncult",odesecrecionesdelagarganta,unurocult",o0uncoprocult",o?Entodo paciente aparentemente enlermoconfiebreprolongada y signosdetoxf-inleccion debe practicarseelhemocult"'o. Asimismo, debe tomarseunamuestra paracult",oantelae>idenciadeunloco laringo-amigdalar,deunainleccionurinaria0deuncuadro diarreico i,Cuando indicarladeterminaciondeproteinasy,particularmente,deinmunoglobulinas?A.nteunpacienteconhistoriadeenlermedades recurrentes y Irecuentes complicaciones,consospechadeunainmunodeficiencia,lainvestigacion inmunologicaconladeterminacion cualitat",adelainmunoglobulina es partedelaevaluacionIgualconsideracion merecelapriicticadeunapuncion medular antelasospechadeunaleucosis 0deunaenlermedad parasitaria comoelKala-anrLaevaluacion correctadelosmas detallados y luminosos resultados complementarios solo es posiblesiestanencorrelacionconloshallazgosdeunexamenclinicocompleto para10cualnohaysustituto Conducta anteelninolebrilLosintentosporcontrolarlafiebre,enundeterminado paciente,nodebeintetferirelproceso diagnostico yeltratamientodelaenlermedad causal ComprendeB.MediosFisicos Ambiente Iresco ybienventiladoIngestiondeIiquidos

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DipironaDer",adodelalenilpiraIolonaA.ntipir';ticoeficaI, potencialmente toxico. Dosis:50mgiYg.'i24horas Banodeesponja con agua tibia 0 inmersion prolongada20minutos -enagua tibia -UsoderopaligeraIbulroleno'idiclolenac sodico 0 potiisicoA.nhinfiamatoriosnoesteroideosdemarcada accion antipir,;tica'ianalg,;sica Dosis 510mgiYgdosis'i5mgiYgdiaIraccionados cada 60 cada 8 horas, respect",amenteC.Medicacion antipir,;ticaAcidoacetilsalicilico.A.ntit';rmicoeficaI, potencialmente toxico,de,;da media larga'icon n",eles acumulat",osensangre. Dosis50mgiYg.'i24horas, Iraccionados cada40cada 6 horas Debemos plantearnoslahospitalizacionentodo paciente clinicamente enlermo0conunpadecimiento prolongado con riesgodesulrirunaenlermedad seria, considerando edad'idinamica lamiliar, para garantizareltrabajo diagnostico menos presunt",oquenos permita hacerunaeleccion inteligentedelaterapia antibioticadeacuerdo a las estadisticas bacterianas'ialaesperadeundiagnosticodefinit",oclinico0etiologico i,Cuando hospitalizar?Endefinit",a,lafiebreesunsintoma comun a muchas enlermedades;unsindromedevariada etiologia asociado a malestar general, celalea, sequedaddemucosas, a veces,delirio'i,aladvertirnosdelapresenciadeenlermedad 0decomplicacionesenelcursodecualquier patologia, esunaliado, esunamigo Posee10mgdelpara-aminolenol tolerado. Dosis:5a Der",ado'iesbienAcetaminol,;n buena absorcionoralcada 40 cada 6 horas Toda,;a nos quedanporresponder dos preguntas i,Cuando prescribir antibioticos pre,;amenteeldiagnostico?Sinestablecer Dependedelas condicionesdelpaciente'idequeotros sintomas existanquenos orienten haciaundiagnosticoal

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EL NINO CON DOLOR

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EIdoloresunaalteraci6ndelasensibilidad subjet",a,unasensaci6n especial, penosa, desagradable,canunaintensa tonalidad afect",aDelocalinci6n,intensidad 'j caracter variables, resulta serunodelos sintomas mas comunes 'jdema'jor importancia semiol6gica,enpatologia medica, frentealcualelmedicodebeadoptarunaactitud criticaparadiagnosticarcanexactitudlacausa 'jdepoder establecerunapropiado tratamientoComotoda sensaci6n,paraqueocurraeldolorsonnecesarios:unestimulo capazdeimpresionar ciertos puntas receptores especificos; unasviasdeconducci6n representadas par fibras nerviosasespecialindasdelos nervios mixtosparalas formaciones somaticas 'j par nerviosdelavidavegetat",aparalas visceras, 'juncentroenlacortencerebral dondeseelaboralasensaci6n conscientedeldolorLasviasdeconducci6n penetran alamedula par las raices posteriores 'jensutra'jecto ascendente dentrodelneuroe)e entranenconexi6ncand",ersas estaciones neuronales10queexplica los fen6menosdecaracter refiejoquepuede provocareldolor,'jasean motores, sensit",os a vasomotores 'jaunpsiquicos

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EIdolores a menudounamanifestaci6n predominantemente somaticaquetiene suorigenenunalesi6n organica, supetticial aprofunda,perifericaa central;peronoes menos ciertoqueenmuchas ocaslones constituyelaexpresi6ndeuntipodereacci6n auntrastomo emocional,10queexplicalapresentaci6ndeciertos dolores recurrentes, dentrodelclimafamiliar,sabre tododecaben,abdominales ydelas extremidadesenelninoEnsu terminologia,algiaes sin6nimodedolory se utilin paradefinireldolordeacuerdo alaestructura u 6rgano afectado cefalalgia, gastralgia, neuralgia, artralgia, mialgia,",Paralaexploraci6n semiol6gicadeldolorcanelfindeIlegaraundiagn6stico causal esdelamaxima importancia obtenerunahistoria clinica detallada,yaqueasi se establece contacto canelnino,alavelquenosindicaeldiagn6stico probable y nos suministralainformaci6nesencialEIinterrogatorio debe realinrse siguiendo mas a menosunordenLocalinci6n,quese corresponde canelsitiodelproceso;peroenocasiones puede serreferidoaunalanamas a menospr6ximaenconexi6n fisiol6gica canlaregi6nafectada Irradiaci6n,queresultadelairritaci6ndelosnemos sensit",os espinales can localinci6n correspondiente aladistribuci6ndelosmlsmosCanfrecuencia permiteelreconocimientodel6rgano afectado Iniciaci6n, intensidad, duraci6n yevoluci6n.Enmuchas oportunidades esunasituaci6n pasajera ydepoca magnitud,enotras, prolongada e intensaLaintensidaddeldolornoguardaunarelaci6n directa canlagravedaddelosprocesos causantesTododolor,aunque sealeve,slemprequesea persistente debe merecerunaexploraci6n cuidadosaEIexamenfisicodebe ser completo, ordenado y minucioso.Canlosresultados obtenidos puede confirmarselaprimeraimpresi6n a sugerirlanecesidaddeefectuar estudios complementarios, algunos especiales, siemprequeexistan indicaciones especificasdeacuerdo alaexperienciadelmedico tratante a especialista consultado Par convenienciadedescripci6n vamos a referimos a las causasdedolordeacuerdo a su localinci6n y frecuenciadepresentaci6nenlapraeticadiaria-Dolordecaben-Dolordeoidos -Dolortoraeico -Dolorabdominal -Dolordepiemas

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Es frecuentelarepetieion a recurrenciadelaotitis alapersistenciadelasupuracion.Entodos estoscasashayqueinvestigarlosfactores predisponentes -Rinitisalergica -Hipertrofiadeamigdalas y adenoides Faringo-amigdalitis frecuentes -FormaincorrectadesoplarselanarizNohayquedescuidarlosproblemasdeoidosdelosninos.Puede serelpuntadepartidadeunameningitis y alalargarepercutirenelprocesodecomunicacion y aprendinjeDolo! Tor;idco.An",eldeltoraxhayquediferenciareldolordependientedealteracionesdesus paredes yeldolorquetieneorigenenlosorganos internosEnelprimercaso considerar Iraumatismo Actitudes inclinadas a esfuerIos prolongados Procesos inflamatoriosdepartes blandas -Neuralgiadelosnemos intercostales HerpesInflamaciondelas articulaciones esterno-condro costales Epifisitis vertebralEneldolorprofundadescartar, principalmente Meccionespleurapulmonaresdevariada etiologiaEIdolortieneelcaracterdepuntadadecostado y a menudo esreferidoalabdomen Mecciones cardiovasculares, comounapericarditis reumatica adeotraetiologia Iambienhayquetener presentequelaherniadelhiatus diafragmatico, comoelespasmodelcardias,provocadolorconstrict",o localindoenlabasedelesternon yladistension gastricaparaerofagia aparingestion desmedidadealimentos puedeprovocardoloran",elprecordialEntodo caso,lasintomatologiapropiadecadaunadeestas afeceiones permite reconocerlanaturalendeldolory orientarlaconsulta especialindaderigorDolo! Abdominal.EIdolorabdominalenlaetapa pediatrica, desdeelrecien nacido hastaeladolescente, tiene caracteristicas particulares y adquieregranimportanciaparlafrecuencia, variaciones e implicacionesquepuede tener canlapresentaciondeseveras complicaciones,par10cualseimponeelubicarlocanlamayor precision posible,yaquedeelladependeeldiagnostico yeltratamientoprecOIy adecuado

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EnprinCipia,debe hacer pensarenunaurgenclaquirurgica;perocon,;ene tenerencuentaqueciertonumerodeenlermedadesdeordenmedico, algunasdetipoabdominal'iotras generales, se manifiestanparCriSISdolorosas abdominalesLascausas mas IrecuentesdedolorabdominalquirurgicoApendicitis aguda -Invaginaci6nintestinal -Herniainguinalatascada Sindromedeobstrucci6n intestinal Sindrome peritoneal -Torci6ndeltesHculo -Torci6ndelquisteovaricoEntrelosprocesosquecursan candolorabdominal agudo debemos considerar -C61icodelostres primeros meses dellactante -Dolorabdominal recurrenteenelnino,can su componente emocional Mecciones intra-abdominales*Gastritis e indigesti6n*Diarreaaguda*Sindrome disenterico*Parasitosis intestinal*Estrenimiento*Hepatitis ,;ral*Absceso hepatica*Pancreatitis*Adenitis mesenterica*Procesos renales'iperirrenales, sabre todolalitiasis'ilainlecci6ndelas ,;as urinarias Traumatismodelapared abdominal Meccionesdelarea laringo-amigdalar Neumonias basales einfiamaci6npleuralCrisisdeanemia hemolitica'ipurpurareumatoidea Diabetes can acetonemiaEIdolorabdominalenelninorequiere,parpartedelmedico,unacertadojuicioclinicocanelfindeplanificarunaconducta terapeutica sabrelabasedeundiagn6sticobienconducido, dondelaparticipaci6ndelcirujanopediatra puede serdecis,,"aDolo! de Piernai.LosdoloresdeplemaenlosnlnosvarianconsideradamenteenIrecuencia e intensidad Para determinar sus causas se exponeelcuadra diagn6stico siguiente Delectos ortopedicos'iposturales; como pies planas'ides,;aci6ndelasrodillasFatiga muscular sabre todoenninos canunarelajaci6n ligamentosa mas a menos generalizada Traumatismos, torceduras'iIracturas

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Osteomielitis Mritis pi6gena Osteocondrosisdelaepifisisdelacabenfemoral0 enfermedaddePerthes ARxse aprecla nucleo cefalicoirregular,a menudo aplastado Epifisisfemoraldeslinnte 0epifisi61isisLaRxdepertilmuestra deslinmientodelacabenfemoralSino,;tis transitoriadelacadera,conRxnormalTumores 6seos Mecciones musculares Fiebre reumatica Mritis reumatoidea Enfermedades infecciosas, generalmente ,;rales,yaenelperiodoprodr6mico0bienduranteelperiodofebrildelaenfermedadDolordepiernas presente durante las crisis hemoliticas yenloscasosdeleucemiaComopuede apreciarse,lamayoriadeestos procesos entranenelterrenodelatraumatologia ydelaortopedia, cuya consultanodebe serdiferidaEIcuidadoprimariodeldolorenelninopuede realinrloelpediatra 0elmedico general, quienes deben estar facultados para indicareltratamientoinicialsintomatico,conelmanejo racionaldelosanalgesicos, y causalaldeterminareldiagn6stico;perosipersistelasintomatologia esdeldominioy obligaci6ndelespecialistaqUlenharalas exploraciones necesanas, prescribiraeltratamiento adecuado y decidira cuandolaconducta seaquirurgicaparalasoluci6ndefinitr,.adelproblema

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EL NINO CON DIARREA

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Las enlermedades diarreicas sonunsindrome clinico de variada etiologia'jrepresentanelprimer problema epidemiol6gico nacional, tanto por su Irecuencia como por su alta mortalidad Su incidenciaestaen intima relaci6n con lactores econ6micos, sociales'jculturales,10que justificalaprevalencia enpaisesdeescasodesarrolloLama'joria de los padecimientos diarreicos son de origen inleccioso.Ensu etiologiadestacanlos rota,;rus; pero ha'j que tener en cuentalaparticipaci6n de las enterobacterias, principalmente Escherichia coli, salmonellas'jshigellas,'jde los pan;sitos intestinales como giardias'jA.mibahistolitica,10que nos permitesercautelosos enlaconsideraci6n delaetiopatogenia de las diarreas agudas en nuestro mediaEslacillaseparaci6n entre diarreas leves'jdiarreas graves segunelgrado de repercusi6n en las condiciones generalesdelpaciente,Sinembargo,laclasificaci6n de las diarreas de acuerdo a los principalesmecanlsmosfisiopatol6gicos permite una orientaci6n clinico-etiol6gica de gran inte,,;s paraunenloque terapeutico racionalSedistinguenasi

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A.Dialleas osmolicas.por cambios enlaosmosisintraluminal con alteracion delasensibilidaddeltubo digest",o Son diarreas de corta duracion(24a 48 horas), que afectan pocoelestadogeneral Lashecesson de Ph bajo'icon presencia desustanciasreductorasB.Dialleas secreloras.por alteracion de losprocesosabsort",o-secretores quecaracterinnlaactMdad digest",a intestinal,causadasporlaaccion de toxinas bacterianas 0 pormecanismosde invasion'ipenetraciondelagente patogeno enlamucosaintestinal: ,;rus, bacterias'ipan;sitos intestinalesEnlas diarreascausadasporlaaccion de toxinas bacterianas Ecolienterotoxigenica, Estafilococo aureus, generalmenteseconsetvalaintegridad delamucosa; pero ha'i grandes perdidas hidro-electroliticas con deshidratacion'iafecciondelestadogeneral Las diarreas ,;rales producen cambios morfologicos'ifuncionales enelintestino delgado debido alapenetraciondelrota,;rus solo enelepitelio delamucosa,ricoen actMdad de lactasa. Asi,ladeficiencia delalactasa'ilamala absorcion de lactosa, acompanan frecuentemente aestetipo de diarreas Ha'iausenciade sangre'ileucocitos en lasheces'ielcoprocult",oesnegat"'oEnlas diarreas invasoras losagentesbacterianos'iparasitarioscoloninnenelileoTerminal'ienelcolon, en donde invadenlamucosa'iprovocan una reaccion infiamatoria intensa que da lugar alapresencia de leucocitos'i,aveces,sangre en lasheces.Enalgunoscasoslosgermenespueden penetrar enlacorriente sanguinea'icausaruna bacteriemiaEIdiagnostico,ademasdelahistoria'ielexamenclinico,sebasaen los eXiimenes macro'imicroscopicos de lasheces'ienelcoprocult",o Lashecesde Ph bajo(-de6)'ilapresencia desustanciasreductoras'ialucares,son slgnos que identifican aladiarrea osmotica.EIaspectoacuosode las deposiciones con grandes perdidas volumetricas, hacepensarenlaparticipacion deunmicroorganismo enterotoxigenico.Lapresencia de sangre'ipus sugierelaexistencia deunmicroorganismo invasor.EIexamenmicroscopico seMn; para determinarlapresencia de leucocitos enelcasode una etiologia invasora'ipermitin; comprobar pan;sitos intestinales Sin embargo,elcult",o de lasheceseselmediomasampliamenteutilindopara identificar losagentespatogenos bacterianosLaconducta terapeutica en las diarreasagudastiene una triple finalidada.Corregir las perdidas hidroelectroliticas bNormalinreltn;nsito digest",o alterado medianteunregimen apropiado'iuna realimentacion progres"'a c Controlarlainfeccioncausal,basadoen criterios clinicos'ieneldiagnostico etiologicoEIaspectomasimportante delaterapeuticaconsisteen reponer las perdidas hidroelectroliticas Aunque las diarreas

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agudassonunproceso autolimitado, debemos aceptarquetodo casodediarreaesunaurgencia medica, cuyagravedadestiienintima relaci6nconlaedaddelnino,suestado nutrit",oy,ante todo, alapresenciadesignosdedeshidrataci6n y acidosis,con10cualelsuministrodeaguay electrolitos adquieresumaxima expresi6n como procedimiento terapeuticoELNINO CON ESTRENIMIENTO

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EIretrasoeneltn;nsito intestinal,par10general asociadoalaumentodelaconsistenciadelas materias fecales, esunsintomapropiodelapatologia digest",a,'jproblemadiarioenlaconsulta pediatricaLafrecuenciadelas deposiciones disminu'je generalmente entreelprimer'jeltercer mesde>idaenlosninos alimentados tantoalpecha como can lactanciaartificialHaciaelanadeedad,enqueladefecaci6naunesunactorefiejo,lama'joriadelosninos hacenunasola deposici6naldia;sibiendeterminados ninos10hacen cada dos a cada tres diassindejarparesodehallarseenestadonormalApartirdelsegundo anadela>idaes posibleelcontrolvoluntariodeladefecaci6n medianteuncomplejo mecanismoquerequiereungradorelat",amente avanladodedesarrollo neuromuscular, social'jemocional Estas capacidades se desarrollan lentamente, can "adiestramiento espontaneo"quenonecesita ser aceleradoparinfiuencias externasAJhablardelas causasdelestrenimiento, ha'jqueconsiderarlaedaddelnino,sea recien nacido, lactante a ma'jorcito,'jlaparticipaci6ndefactores funcionales, organicos'jemocionales

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A.ES1Ieiiimiento,Ieorigen hrndonal.Entre lascausasfuncionales, lasmasfrecuentes a considerar son -Lahipoalimentaci6nEIdesequilibriodelregimen alimenticio canunadieta altamente proteica, candeficitdehidratosdecarbona aalucares'jdeaguaEIabusodeantiespasm6dicos,quealteranlamotilidaddelcolonB.ES1Iefiimiento,Ieorigen organico.Encasodeestrenimiento pertinaI, sehadepensarenunacausa organica, sabre todo Fisura anal,mu'jdolorosa,10queacentuaelproblema Procesos infiamatorios adeotraindole, capacesdeproyocar espasmos a disminuci6ndelalUIintestinal,quedificultaneltransitoenlamedidadesu obstrucci6n Megacolon congenito a enfermedaddeHirschprung Hipotiroidismo, dondeelestrenimiento esunsintoma constante, alladodelas tipicas manifestaciones externasC.ES1Ieiiimiento de origenemodonal.EIestrenirniento puede deberse aunaretenci6n act",a ernocionalrnente deterrninada,noslernpre consciente,delas hecesEIadiestrarnientodelnino,par partedelarnadre, a controlarlafunci6nintestinal,irnplicaunarelaci6n interpersonalquepuedeirasociadoalplacer;perornas frecuenternentealrniedo, a canlaideadeobedecer,10quese traduceentrastornos ernocionales'jenrnanifestaciones organicas cornoelestrenirniento Tarnbien ha'jquetornarencuentalainhibici6nyoluntariadeladefecaci6n parladistracci6n durantelosjuegos,laperrnanenciaenlaescuela ael,;ajar,'jsu consecuencia corno eslaretenci6n fecalA.nteelninocan estrenirniento ha'jquerealinrunbuen interrogatorio e indagar acercadeloshabitos alirnenticios'jantecedentes farniliaresLaexploraci6n fisica debe ser detallada;elexarnen radiol6gico es necesario slernprequeexista posibilidaddeunrnegacolon congenitoLaconducta terapeutica dependeradelacausa. Sehadeaportaralninounaalirnentaci6ndecornposici6n norrnal, equilibrada; lograruncarnbiodeactitudenunarnadre cu'jos rnetodos'jpalabras sugieranunenfoque err6neodelproblernaEIusadeenernas'jlaxantes pueden a'judar para solucionarunasituaci6n inrnediata;peronoresulta serlaconducta apropiada.Lafisura anal es susceptibledeuntratarniento can rnedidas locales,'jelrnegacolon congenito esunacausa, quirurgicarnente tratable

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ELNINO CON VOMITOS

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EIvomito constituyeunodelos mas frecuentes e importantes mot",osdeconsultaenlapractica pediatrica,quepuede presentarse como sintoma aislado 0 formar partedelcortejo sintomaticodenumerosos cuadros clinicos: digest",os o extradigest",os, medico 0 quirurgicosdevariada etiologiaComosintoma,susignificacionessumamente variadaenconsonanciaconlos factores causales Puede serunacontecimiento banal,perofrecuentemente adquieregranimportancia porlaperdidadeIiquidos y electrolitos, especialmentedeiones hidrogeno, potasio y cloro,queconducen a estadosdedeshidratacion y alcalosis metabolica, requiriendolainstauraciondeuntratamiento fisiopatologico adecuado Cuando obedece aunaafeceion organica,queponeenpeligrola>idadelnino, requieredeuntratamientodeurgencia, a menudo quirurgico ClasificacionConfines practicos, esquematicamente las causas situaciones mas importantes y procuramos clasificardevomitos, analizando las frecuentes,deacuerdo asu

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presentacion cronologicaA.Vomil0S enelledennaddo. Vomitosenlas primeras24horas.Enesteprimerperiodoelaspecto'jelcontenidodelvomitopermitenunaorientacion diagnostica. Se obsetvana.Vomitosdecariicter gleroso AspiraciondeIiquidoamniotico Se tratadeunmaterial escaso,deexpulsion intermitente. Generalmente ha'j signosdesufrimientofetalAtresia esofiigicaEImaterial expulsado es abundante'jha'jdificultadrespiratoriaLaexploraciondelesofagoconsondadeNelatonNO.10'jelestudioradiologicoconfirmaneldiagnosticob.Vomitosdesangre Sangre deglutida duranteelpartoSindrome hemorriigicodelrecien nacido c Vomitos verdosos Atresia 0 estenosisdelduodenapordebajodelaampolladeVaterLaradiografiasimpledeabdomen estableceeldiagnostico Obstruccionbajadeltubo digest"'o.Ha'jdistension abdominal'jelcontenidodelvomitoesdetipomeconial Parto distocico,consignos gravesdesufrimientofetale ingestiondeIiquidoamnioticoconmeconio d Vomltos amanllosdecontenido alimenticio Hipoglucemia AspiraciondeIiquidoamniotico Erroresdetecnicadealimentacion2.Vomitos despuesde24horasHa'jquetomarencuenta Erroresdetecnicadealimentacion EstenosishipertroficadelpiloroEstado infeccioso localindo 0 sistemico Componentedelaenfermedad diarreicadelrecien nacidoLesionneurologicaporanoxia, infeccion, hemorragia u obstruccion (hidrocefalia) Cuadros Obstruct",os intestinales(ileomednico0 paralitico) Hiperplasia suprarrenal, asociadaconproblemasdediferenciacion sexualB.Vomilos en el lacTa"'e.Enesteperiododela>idaelninosuelevomitarpormultiples causas Erroresdetecnicasdealimentacion

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Cuadros infecciosos variados como rinofaringitis, infeccion urinaria, meningitis, etc Procesos gastrointestinales (gastroenteritis) Intolerancia alimentariadeongenalergico 0 por trastornos congenitosdelmetabolismo Intoxicaciones e intolerancias medicamentosas Vomitos provocados por alimentacionforndaVomitos periodicos 0 acetonemicos Procesos expans,,"os intracraneanos, infiamatorios 0 tumorales Invaginacion intestinal Estenosisdelpiloro Hernia estranguladaC.Vomilos en elp,eescola,yescola,.Pueden plantearse varias posibilidades Procesos infecciososlocalindos0 sistemicos Transgresiones e intoxicaciones alimentarias Cetoacidosis diabetica Vomitos periodicos 0 acetonemicos Parasitosis intestinal Intoxicaciones e intolerancias medicamentosas Accesos agudosdehipertension endocraneal Vomitos neuropaticos, debido a desequilibrios afect,,"os Cuadros abdominales agudos comolaapendicitis'ilalinfadenitis mesentericaLaconducta anteunninoconvomitos exigeunahistoria clinicaconuninterrogatoriobienconducidoquedebeprecisar caracteresdelvomito, antecedentes alimenticios'isintomas asociados; examen ffsico completo'iminucioso,enparticularalgradodehidratacion'ialaexploraciondelabdomen,coninclusiondelapalpaciondelos oriffcios herniariosLosexiimenes complementarios deben abarcar, como minimo,elexamendeheces'iorina;sangrecondeterminaciondeHb'iHto, contaje'iformula blanca, glucemia, creatinina, electrolitos'iresetva alcalina. Cualquierotraclasedeestudio surgiradeacuerdo alaorientacion diagnosticaLaterapeutica estara dirigida, inicialmente,alcontrol sintomaticodelvomito'ialacorrecciondeldesequilibrio hidroelectroliticoEItratamiento etiologicoeslamedida fundamental,unavelconocidalacausaffi

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ELNINO CON ANOREXIAffi

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Ladisminuci6n 0 perdidadelapetitoesunsintoma frecuenteenpediatriaquetanto preocupa a las madres 'jesmot",odeconsulta cotidiana Cuandoeldesarrollodelninohasido normal,elapetito constitu'jeunindice fisiol6gico dignodecreditoparaapreciar sus necesidades nutrit",as; siendo determinado, ademas, por caracteristicas educat",as 'j modificado por factores psicol6gicos Sin embargo, numerosos factores infiu'jen 'j disminu'jen 0 hacen desaparecerlasensaci6n fisiol6gicadelapetitoenelnino,conalteraci6ndesuestado nutrit",o,10querepercuteensucrecimiento 'j desarrolloEnprincipio, ha'jquedistinguir entre los casosdeanorexias aparentes 'j las anorexias verdaderasI.Anorexia aparente.Es aplicable a aquellos nlnos clinicamente normales;peroenlosqueexisteunaapreciaci6n familiar err6neade10quedeben comer A estegrupopertenecen esos ninos delgados, hiperact",os,conescasas necesidades alimenticias 'jquemantienenunpatr6n constitucional familiar Tambienseinclu'jen entre ellos ninos

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bien nutridos e inclusos obesos; pero las madres alegan que suhijopadeceanorexia'jestafalto de peso.Esprobable que las normas dieteticas enestoscasastienden alaingesti6n exces",a de alimentos'jelninonoseadapte a lasmismasII.Anorexi3ve,d3,le'3.Tiene su origen en factores organicos'jfuncionales, que alteranelmecanlsmo hambre apetito, can afectaci6ndelestadonutrit",o A Anorexiasde origen orminieoObedecea multiplescausas,nodeltodoe,;denteslaatenci6n, una manifestaci6n de negatr.ismo general alaexpresi6n deuntrastorno entre las relaciones de padres ehijoTambienesde condici6n funcionallaanorexia favorecida par losesfuerIospsiquicos, enlaepoca escolar; par actr.idades corporales exces",as;asicomo los celos a en,;dia provocados parelnacimiento deunhermanoLaanorexia psic6gena tieneconsecuenciasnegat"'as paraelestadonutrit",odelnino, pero sabre todo, paraeldesarrollo de sucaracter'jpersonalidad Anorexias delaerupci6n dentaria que suelepresentarseenelmomenta en que salen los incis"'osEsdecaractertransitorio'jnodebe preocupar Anorexia decausageneral como sintoma revelador deuntrastornosub'jacenteanemia; carencla ,;taminica, en especial ,;tamina C'jde complejoB;raquitismo Anorexia fisiol6gica quesepresenta de manera regular enelpreescolar'jesatribuida aladisminuci6ndelritmo de crecimiento que tiene lugar enesaedad Anorexia enelcurso de enfermedades infecciosas Anorexia de tipo alimentario, par deficiencia en los habitos de alimentaci6n Anorexia queacompanaalaparasitosis intestinal B Anorexia de onaen funcional a Generalmenteesuna reacci6n de oposici6ndelcurso deunconflicto familiar Constitu'jeunmedia psic6genaninoenelpara lIamar Una anorexia, tanto organica como funcional,serefuerla toda,;a cuandosetrata de hijos unicos, de padres ma'jores aalcuidado depersonasqueseaplica, sin conocimiento decausa,a educar a su modoalninoFrentealninoanorexico ha'j que procederalinterrogatorio que, bien conducido, puede aportar detalles de indudablevalor;a una exploraci6n meticulosadelnino'ja una ,;si6n de su medio ambiente familiarEntodos loscasas,dedicar una consideraci6n especial a los siguientes factores 1 Regulaci6n alimenticia CantidadesadecuadasIntetvalos regulares entre las comidas Dieta mixta'jvariadan

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Reducci6ndelas cantidadesdelecheenlosnlnos mayores Prohibici6ndelaingestadedulces 0 meriendas entre las comidas 2Mejorarlas condiciones generalesdelnino3 Tratamiento racionaldelosotras afeceiones cada velqueresponsable procesos infecciosos u se descubraunfoco4.Favorecer las relaciones familiares, padres-hijoLosninos deben ser alimentadosdeacuerdoconsuritmopersonaldehambre.EIqueprescribe unas normas rigidas paralaalimentaci6nignoraelmecanismo hambre-apetitodelninoEs tareadelmedico ayudar alospadres paraquecomprendan y acepten las caracteristicas alimentieias normalesdesus hijos,desu desarrollo psicomotor yafect,,"o,anoforIar jamiiselapetitodelninoELNINO CON TOS

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Latos ocupalugarespecialmente importanteenlapatologiadelaparato respiratorio Eselsintoma central.Deintensidad, frecuencia'itonalidad variable, puede orientar hacialalocalinciondelestimulo'ienalgunos casos proporcionar datos paraeldiagnostico como eselcasodelatos quintosadelatosferina;latos perruna, ronca,propiadelosprocesos infiamatorios laringeos,'ilatos afonicaenlas panilisisdelas cuerdas vocales 0pordebilidad0 paresiadelosmusculos respiratoriosLosestimulos exeitadoresdelatos surgen desdelafaringe, laringe, traquea, bronquios,pleura'ihastadelosoidos, a raildeunaalteraciondelas secreciones respiratorias 0demodificacionesdelamucosaporaccion infiamatoria,mednica,quimica 0 termicaDegraninteres es separar dos mecanismosdelatos'idos puntosdepartidadelamismaLatos seca,breve,superticial,sinexpectoracion,porirritaciondelamucosa,conpuntodepartidaenviasrespiratorias superiores,queafecta estructurasporencimadelalaringeSueleIlevarauneirculovieiosoqueha'iqueinterrumpir

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Latos humeda can asinexpectoracion parlapresenciadesecrecionesenlalUIdelasviasaereas, cuya movilizacionvaacompanadadecierta sensaciondevibraciony,a menudo,deestertores. Su puntadepartida estiienviasrespiratorias inferiores y afecta estructuras desdelalaringe hasta las mas finas ramificaciones bronquiales ylosaOo'eolos.Esuntipodetosquehayquecontrolar favoreciendolaexpectoracionLascausasmas frecuentesdetos surgendefuentes respiratorias ydeorganosenrelacion fisiologica can las mlsmas, comolafaringeyelaida;dealiilaclasificacion etiologicadelatos, can fines eminentemente practicosI.Respi,alo,ia.A.Infecciosn Resfriado comun Sinusitis -Hipertrofiadeltejido adenoide y obstruccion rinofaringea Faringo-amigdalitis Laringitis, canlacaracteristica tos perruna Traqueo-bronquitis y bronquitis, can tos profunda, a menudoenformaparoxistica Neumonia PleuresiaB."'.lergican-Rinitisalergica Asma bronquialC.Obstruccion meciinica Aspiraciondecuerpo extrano Compresion extrinseca par tumor ahipertrofiaganglionarD.AnomalincongenitnMucoviscidosis Esunaconsideracion diagnosticadefinidaenlosninosquepadecen tos persistente adefrecuentes infecciones respiratorias Bronquiectasia, tos can presenciadesecreciones coplosasE.Infestaclon parnitaria, como integrantedelsindromedeLoffer,can alteraciones pulmonares fugaces y recidr,.antes, reveladas parradiograffadetorax, y marcada eosinofilia Ascaridiasis Necatoriasis EstrongyloidiasisII.Ex1la,espi,alo,ia:Otitis

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Cuerpo extranoeneloidoImpactodecerumen Paraeldiagnosticoenlos ninoscontos,lahistoria clinicadebeinformar acercadelcaracterdelatos, contagio 'jdelaposibilidaddelaaspiraciondeuncuerpo extrano.EIexamen fisicodebeprestarunaatencion especialaltorax, nariI, faringe 'j oido, afindedescubrir las lesiones etiologicasSilatos persiste 'jnopuede ser explicada a basedelinterrogatorio 'jdelexamen fisico,debeefectuarseunaseriedeestudios complementariosqueinclu'jen Radiografiadetorax 'j senos paranasales Hematologia completaconrecuento leucocitario 'j diferencial Estudios bacteriologicos,concult",osdesecrecionesdelanariI, faringe 'j bronquios Examendeheces Testdelsudor, antelaposibilidaddemuco\oiscidosis Broncoscopia;siha'j sospechadecuerpo extrano Broncografia,siha'j presunciondebronquiectasia Pruebas cutiineasparatuberculosis e histoplasmosis,deacuerdo alaorientacion diagnosticaEntodos estos casoslaconsultaalespecialistadebeser oportuna Aunquelatosesgeneralmenteunimportante mecanismo fisiologico 'jlaconducta mas acertada aquellaquetienda a hacerla efect",a,latos persistente e intensa causa fatiga, interrumpeelsueno 'j dificultalaalimentacion; por10tantoesconvenientesucontrol medianteuntratamiento sintomatico ralonable 'j, finalmente, causalEItratamiento sintomatico dependedeltipodetos.Enlos casosdetos seca, persistente, administrar bequicos comoeldextrometotfano 0lacodeina anhidraEnlos casosdetos humedasedebea'judar a expulsar las secreclonesconambiente humedo,lautilinciondeexpectorantes 'j mucoliticos (ambroxol, bromexina), broncodilatadores (fenoterol, salbutamol, clenbuterol) 'j,encasos necesanos, esteroides por\oiasistemica Segunlaintensidad 'j compromlsodelatos, resultandegranbeneficio los broncodilatadores 'j esteroides inhalados.Entodos los casosesconveniente mantenerlapermeabilidaddelas\oiasrespiratorias superioresEItratamiento definit",oescausal,deacuerdo alaetiologia, 'j las medidas prevent",as,enmejorar las condiciones personales 'j ambientales, 'jenuntratamiento medicamentoso a largoplalocuando asiserequiera, comoenlos pacientesconasma bronquial

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EL NINO CON DISNEA

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Ladifieultadrespiratoria, euandolarespiraei6n se apartade10normalenrelaei6n alafreeueneia y profundidad, eonstituyeunaemergeneia medicadegraninteresdebidoa su ineideneia, variada etiologia yalta mortalidadEIproeedimiento raeional para estableeereldiagn6stieo yeltratamientodeeste sintoma dependedeleonoeimientodelafisiologiadelarespiraei6nLarespiraei6n eslafunei6nqueaseguralosintereambios gaseosos entrelaeelula yelmedioexterno.Enestadodeequilibrio,laeaptaei6nde02ylaeliminaei6ndeCO2an",elpulmonar son respeet",amente igualesaleonsumo y alaprodueei6n tisularLaeonservaei6ndelequilibriorespiratorio suponelaintervenei6ndeunaseriedeproeesos eomplejosderegulaei6n eimpliealaintegridaddelas estrueturasquepartieipan mas 0 menosenlosintereambios gaseososUnafunei6nrespiratorianormalexige 1 Unasviasrespiratoriaslibres2UnosaOo'eolospulmonaresenbuenestado

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3Unabuenairrigaci6nsanguinea 4 Musculos respiratorios normales 5Unsistema ne""oso capazdemantenerunarespiraci6n regular'jdesuficienteamplitudNumerosas condiciones pueden,enunmomento determinado,inducirlapresentaci6ndeuncuadrodedisnea1.Obs1IIIcdon de lasvias,espi, alo,ias:Laringo-traqueo-bronquitis aguda Asmabronquial-BronquiolitisAspiraci6ndecuerpo extrano Absceso retrolaringeo2. Comp,omiso ,lei pa",nqllima pllimonal:-NeumoniaEnfisema Neumotorax Atelectasia3. Insllfidenda ca"liaca.A/ectadon delamllSCllla1llla ,espi,alo,ia:Panilisis Miopatias -Dolor5. TtaSl01ll0S,Iela,eglliadonnelllologica,Iela,espiladon.Procesos infiamatoriosdelS.N.C Traumatismos cnineo-enceliilicos Sindromedeocupaci6ndeespacio Encelalopatia t6xicometab61ica*Intoxicaciones medicamentosas*Acidosis metab6lica;enladiabetes descompensada'jenlainsuficienciarenalLadisnea puede reconocerseporelaumentodelaIrecuencia respiratoria,laretracci6n intercostal, supraesternal, supracla,;cular'jepigastica; ademas seIedistingueporelaleteo nasal Puede asoclarse aClanOSIS,taquicardia, agitaci6n 0 somnolencia,deacuerdoalgradodegravedad,concorrelaci6n entreelcuadroclinico'jelestadobioquimico;pudiendoIlegar,enmuchos casos, alainsuficiencia respiratoria agudaconhipoxiae hipercapnia Cualquieraquesea su origen,ladisneaenelninorequlereeldiagn6sticodelosmecanlsmos patogenicos responsables'jdesu gravedad, para escogerencada casoenparticular las medidas terapeuticas mas apropiadasLaconductaentodo caso, se lundamentaenlahistoria clinicaconunexamenclinicomrnucloso; apo'jadoenellaboratorio,ffi

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can determinaciondeHb'iHte;gases'iresetva alcalina sanguinea; electrolitos; glucemia'icreatinina;unaradiografiadetorax, electrocardiograma uotrotipodeexploracionesdeacuerdo alaorientacion diagnostica.Lasmedidas terapeuticas deben serbienconducidas canlafinalidadderestablecerelequilibriarespiratorioELNINO CON CONVULSIONESffi

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ffiLascrisisdecontraceion"s muscular"s mas 0 menosgeneralizadas quesepresent"n de una manera ,;olenta eindependientementedeI"Yoluntad,constituyenunsintorn"deurgenei"enI"priicticadiaria;queereaunagranangusti"enI"familia'idebe ser atendidaconprontitudRepresent"I""xpresion motoradeunfen6mena neuronal parax;stico,deongen central, "sociado a vanascausas'ien cuY" present"ci6nseobsetvan dos tipos de manifest"cion"sLasconvulsion"s tonicas, donde las contraceion"smuscular"s sonsostenid"s'ipermanent"s, e inmo,;lizan"Isegmento organico correspondi"n!" 2 Las convulsion"s clonicas, con alterna!","s de contraceion"s'ir"l"jacion"s muscular"s, con desplazamiento de los difer"ntessegmentosdelcuerpo Con fines practicos clasificamos, las convulsiones en dos grandes grupos: las convulsiones accidentales'ilas epilepsiasI.ConvlIlsionesacddenMles1Iocasionales.Laconvulsi6nestans610unsintoma clinicomasasociado auncuadro patol6gico de base. Obedece a dr.ersascausas

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denominado punta-ondas1.lnfecdones:Convulsiones febriles,enprocesos infecciosos extracraneales. Estiin subordinadas alapresenciadelafiebre Procesos infiamatoriosdelsistema nemoso central2. T'anmatismos3.Ahe'adonesmetaholicas.Hipocalcemia Hipoglucemia Retencion nitrogenadaurea'icreatinina -Hipoe hipernatremia DeficitdepiridoxinaIntoxicadones va, iadas. 5.P,ocesoscomp,esivos ,lei sistema ne'vios cennal.II.Convnlsiones epilepticas.Laconvulsion determinalaesenciadelaenfermedad, consecut",a a disrritmia cerebral,'iseexpresadediferentes formas1.Laconvulsion generalinda 0granmal", sintoma epileptico fundamental, caracterindo por contracciones tonico clonicas'iperdidadelaconciencia, seguidodesueno profundo.Laamnesiaescompleta. Eslaforma mas frecuentedeepilepsiaenlos ninos 2. Ausencias 0 "petit mal"Sonsuspensionesdelaconcienciadealgunos segundos durante los cualeselninopermaneceinmo,;1conlamirada fija'itrastornada,'ipalidoLaamnesiaeshabitual.Noha'i somnolencia post-critica3.Espasmosdefiexion 0 sindromedeWest, proplodellactante.Semanifiesta porunatriada sintomatica Espasmos,queconsisteenlabrusca fiexiondelacaben'ideltronco,con10brazosenaduccion, los espasmossereproducenensa",aseneltranscursodel dia"espasmos salutatoriosdeSalaam" Deterioro psicomotor progres"'oTrandoelectroencefalografico tipico hipsarritmia, constituido porunasucesiondelentasdegranamplitudSindromedeLennon GastautSecaracterinpor Crisis convuls",asdelmas variado tipo Retardo mental E.E.G.contrandotipicodeespigaondalenta5.Crisis parciales, simples 0 complejasdeacuerdoalcompromisodelaconciencia. Tienen caracter focal.EIE.E.Grevelaelpuntodepartidadeladescargaquecorresponde alapuestaenactr.idaddeunsectorlocalindodelcerebra Pueden culminarenunacrisis generalinda tonico-clonica

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oo o o o o o o"o o oo., 0 0o0o0oMo0"" 000o 0000-.oo.""o.o0o ""0iiOJo "." 0".o ".o0go.o Co, 0o 0o "I"o o o o o o o ooo o o o oo00o mo00" 0o 0o00:O.0Bif0'''o000o 0 0..-o-0!!l" 0 000o0'0 0"'0o,o o o o o"mo ooo"o oo"o,o o oo o o o o"i'o"
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EL NINO EN ESTADODECOMA

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Ladepresi6ndelas lunciones organicas, cuya expresi6n clinica caracteristica eslaperdida parcial a totaldelaconClenCla,esunadelas urgencias mas gravesquepueden presentarseenclinica pediatrica, y obedece a multiples causasLabase fisiopatol6gicadetodoComaesunalaltadeoXigenoydeglucosa paraelnormalmetabolismodelas neuronas Cualquier procesoqueproduIca directa e indirectamentehipoxiaa intertiera canelaprovechamientodeenergia an",eldelsistema nemoso central, puede conducir aunestadodeComa, portres mecanismos1.Apone inslIfidente de oxigeno:Cuadrosdeasfixia Isquemia Cerebral Estadosdeanemia severa2. Apone inslIfidente,IeslIsMndasene,gelicas.en las c'isis,Iehipogillcemia. 3.Ahe'adonnelllonal ,lilllsa:Procesos infiamatoriosdelS.N.C Traumatismos craneo-encelalicos

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Intoxicaciones Trastornos rnetab61icos*Diabetes*Insuficienciarenal*Enlerrnedad hepaticaEIrnanejodelpacienteenestadodeCornarequieredeunaseriedeaccionesbiencoordinadas,conlafinalidaddeIlegaraundiagn6stico causalqueperrnitalapuestaenpracticadernedidas terapeuticas apropiadasHistoriaclinicabienconducida,quedebe precisarlorrnadecornienzo; antecedentesdediabetes, enlerrnedad renal, inlecciones, rnedicaci6n pre,;a, traurnatisrnos uotrotipodeaccidentes 2 Exarnenfisicocornpleto'idetenido,enespecialdelacies, pupilas, respiraci6n, aliento, pulso, tensi6n arterial, ternperatura, refiejos,londodeojos'in",eldeconcienciaEIn",eldeconciencia debe explorarseenrelaci6n a las respuestasdelpaciente a estirnulos especificos,10queperrnite establecer dilerentes estadosevolut",oscornopatr6ndecornparaci6n para calificarlagravedaddelcuadroclinicoGradoI,desornnolencia 0 estupor.EIpaciente responde a 6rdenes sencillas'iconse""alalunci6nrnotoraGradoII,deCornaleveEIpacientenopuede despertarse'irespondeconquejidos'irno,;rnientos casi intencionales para e,;tareldolorGradoIII,deCornaprolundoLosestirnulos dolorososnoproducen respuesta 0Ilevanaunaposturadedescerebraci6nGradorv.Correspondealconceptodernuerte cerebral,conlas pupilas rnidriaticas, paraliticas;conausenciadelrefiejocorneal,'isinposibilidadesderecuperaci6n 3 Exarnenes cornplernentarios,deunairnportancia diagn6stico-dilerencial decis",os ;\nalisisdeorina,presenciadeglucosuria, cetonuria,alburninuria'ihernaturia Exarnendesangre,condeterrninaci6ndeHb;Htc;contaje'i16rrnulablanca, glucosa;urea'icreatinina; electrolitos,Ph'irese""a alcalina Punci6nlurnbar'iestudiodelL.C.Rdiagn6sticodeunarneningo-encelalitis 0 hernorragia intraventicularEIestadodeCornaesunacornplicaci6ngrave,queponea pruebalacapacidad critica'irefiex",adelrnedico,'iIrente alacualse requiere,cornorequisito indispensable,unabuena dosisdesentido cornunLaconducta terapeutica cornprende rnedidasdeurgenciadecaracter general'ideordenetiol6gico.Enrnuchos casos debernos conlorrnarnosconunaterapeutica sintornatica'ide

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sosten, prescindiendo,enabsoluto,deadministrar medicamentos a ciegasEItrastornodelarespiraci6nesesencial'iesmu'i importante asegurar unasviasrespiratorias libres; administraci6ndeoxigeno'imantenerelequilibrio hidroelectrolitico'itermico,'ivigilar funciones excretoras Conocidalacausa,eltratamiento etiol6gico puederealinrseenmejores condiciones-SINTOMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA URINARIO EN EL NINO

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8}>oo""'"Oi'",<:'cr cr'"g'" '"0_CLco co"'" 3 '"':?-"""crc-,_ c-'"co'"o0o0o o"o o o o o o,-,"<0"_." ="_.o0oom0_" ", 0o0o 0 0 0o o"o""o"o o"o"oo o o"o= "o-"ii'O:3'''' """="'_0-,,-coOT0_0"""3"'''::'-"'=",creo",co_"-'" '"co3="'_"'UJ'"0",==3 '"c_-'"co"C5'"" "-'"-'" '" '"=co'"3" "'" = "CL'
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2. 0li9mia.Laemisionescasadeorinalaencontramosenloscasasdea)AporteinsuficientedeIiquidosalrinonInsuficiente ingestiondeIiquidosEstadosdedeshidratacion Enfermedades agudas febrilesb)DanarenalGlumerulonefritis aguda Sindromenefrotico-Danatubularparaceion medicamentosa a toxicac)Factoresmednicosqueactuan sabrelaviaexcretora Fimosis UlceraciondelmeatouretralBalano-postitis Cillculos uretrales -Vu",ovaginitis3. Amilia.Laacentuaciondeunaoliguriapuede terminarenausenciadeemisiondeorina,confirmadaparsondaje vesical;peroelrinondificilmentepierdesu capacidad total para eliminarIiquidosPolaquimia.EIaumentodelafrecuenciadelas micciones, generalmente reducidas, esunasituacion comun alamayoriadelas afeceiones genitourinarias y hace pensarenunacistitis aenunaanomalia vesico-uretral5. Dismia.Ladificultadparaorinares signadetrastornodelasviasurinariasinferiores6. Incontinenda minalia,can emisioninvoluntariadeanna, a gotas, constante 0 intermitentemente Prepucio redundante ;\nomaliasenelfuncionamiento vesical PresenciadevM,.ulasuretrales posteriores uotrotipodeobstruceion parcial Retraso mental1. Emllesis.Laemisioninvoluntariadeorinaduranteelsuenoenunaedadenquelamayoriadelosninos controlan sus esfinteres, se obsetvaenvarias situaciones RetrasonormalenelcontroltotaldelavejigaCausa organica Trastornos emocionalesLaetiologiadeunaenuresIs autentica es casi siempre psicologicaII.Cambios enlacomposidon,Ielaolina.1)P,oleimllia.Esunhallazgo frecuente yunodelosproblemas pediatricos corrientes,quehabriaqueconfirmarmedianteunestudio completodelamismaCincocausas esenciales a considerar

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cantidad apreciable,aunsinpiuria,significa infecci6nde6rganos urinarios. Se consideraqueunabacteriaparcampo,enunamuestradeorinanocentrifugada, es signa reveladordeunabacteriuria significat",a,demasde100.())Jcoloniasparc.cLosgermenes presentesalexamen directo deben identificarseparcult",oenlaorinaidentificarla5)GlllcoslIIia.Lapresenciadeglucosa siempreunestudio minuciosodirigidoa requlere causa Diabetes mellitus Diabetes renal,paranomaliadelareabsorci6ndelaglucosaparlostubulos renales Glucosuria alimentaria,parlaingesti6n exageradadealucar2)Hema1lllia.Lapresenciadesangredaalaorinauncolorrajaivaa grisiiceo,'isuele encontraseennumerosas afeccionesLaproteinuria'isu der",ado,lacilindruria,eselsigna mas constantededanarenalGlomerulonefritis aguda Sindromenefr6tico-Infecci6ndelasviasexcretoras urinarias Proteinuriafebril,enelcursodelas enfermedades infecciosas Proteinuria ortostiitica,formadeproteinuria benignaquetienelaparticularidaddeaparecerenlaposici6ndepie'idesaparecer canelreposo Glumerulonefritis aguda Pielonefritis -Infecci6ndeviasurinarias TraumatismorenalCillculos'icuerpos extranosenlauretra Ulceraci6ndelmeatouretralLapresenciadeotros alucares reductores precisadeestudios especiales para su identificaci6n6)Hemogiobilllllia.Esta presenteenloscasasdehem61isisDaalaorinaunacoloraci6nmarr6nrojizaa grisiicea3)Pilllia.Lapresenciademasde10leucocitosparcampoenorinacentrifugada, representaunsigna presunt",odeinfecci6nurinaria1) Ulal0S.Se observaenlaorinamu'iconcentrada aderetenci6nenlavejigaProduceunacoloraci6n ligeramente rosada arojizaenlospanalesdelosninos pequenosBacle,illlia.lapresenciadebacteriasenlaorinaen8)Bilillllbilllllia.Se apreciaenlaictericiadetipoobstruct",a'idaunacoloraci6namarillodoradoalaorina

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OJ2'"'''OJg-CL"0"'_",-"''''000''''',,"3",""'" _co",,,co'"'"0CL"'''0:l3"D!!l'"3g!!l",",,0;o-g"0",,,,,,_,,,<,,0,,'<_;;3'"'" '"0'""-",,,,<"'-0"'_c3o;cc'=",---'"!!l<:'"'",c0_"''''" '"CL"'"O'0COO':'""," 0'"o0"'3"-"-"-'"'"2'",<0o0C'"D-o0o0"ii8"'e-P'"o0 03'"o0_0o","o"o>mCrmz,0 0OzOmmr<>ororoCOmmZz

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Muchas madresIleganaI"consult"conI"quejadeque"Ininotiene"Iabdomenpresenciadepan;sitosmayoriadeestos nlnosnormalesmuygrande'i10atribuyen aI"intestinal"s; afortunadamenteI"sonenrealidad completamente'"Comunmente, las paredes abdominal"s se hall"n aproximadamente a "",eldelasdeltoraxUnautentico "umentodelperimetro abdominal puede debers" fundamentalmenteadosfactoresporunaparte, aunaalteraei6ndeI"estruet"r"delas paredes abdominal"s; porotra, aun"umento patol6gicodelcontenido abdominalI.Ahe,adon,Ie13es1IlICllll3,Ielaspa,e,lesabdominales:A.Aumentodelpanic"lo adiposo subcutiineoenI"obesidadB.FlacideIdelas paredes abdominal"s a consecuenci"deunaanomalia eonstitueional, generalmente aeompanadadeunadiastasisdelos museulos rectos abdominales;delraquitismo'idelos estadosdedesnutrici6n

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II.Allmento palologico ,lei conteni,lo,Ielacavhlad abdominal.A.Aumentodelcontenido intestinal1.Aumentodelcontenido gaseoso Aerofagia Meteorismo intestinalporprocesosdefermentacion oileoparalitico2.Aumentodelcontenidoporproductos der"'adosdealteracionesdeladigestion Muco,;scidosis Enfermedad celiaca3.Aumentodelcontenido fecal Estrenimiento cronico EnfermedaddeHirschsprungParasitosis intestinalB.Aumentodeorganos parenquimatosos abdominales Hepatomegalia EsplenomegaliaC.Formaciones tumorales TumordeWilms Neuroblastoma HidronefrosisD.Presenciadeasciti"1.Signo parcialdeunedema generalizado Cardiaco Renal Hipoalbuminemia2.Signolimitadoalaca,;dad abdominal EstasisdelacirculacionportalPeritonitisA.nteunninoquenosIleguealaconsultaporunabdomen aumentadodevolumen,nohayqueemitir juicios supetticiales, antesporelcontrario, debemos profundizarenlaexploracion conuninterrogatoriobienconducido acercadelapresenciadedolor,diarrea, caracteresdelas deposiciones, estrenimiento y vomitos;unexamen fisico dondelainspeccion, palpacion y percusiondelabdomen deben sermuycuidadosasDealiider",anlosestudios complementariosdeprimeralinea:examendeheces,orinay algunas determinaciones sanguineas, ydesegundalinea:radiografia abdominal simple 0 con contraste,'"

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ecosonograma, tomografia computarizada'iestudios endoscopicos; todos orientados haciaundiagnostico definit",o para poderestablecereltratamiento adecuado encadacasoEL NINO CON ADENOPATIAS

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Los ganglios linliiticos, pequenos'is6lidos, son palpables enungrado variable en ninos normales.Laexistencia deunaumento e,;dente 0 persistente de los ganglios requiere; sin embargo, una investigaci6nUnavelexploradalaadenopatia'iconocidastodassuscondiciones de situaci6n, tamano, lorma, sensibilidad, consistencia'imo,;linci6n,esnecesanohacerlainterpretaci6n semiol6gica para Ilegaraldiagnostico etiol6gicoDeentrada, ha'i que hacer una primera dilerenciaci6n:setrata deunprocesolocalindo0generalindo,de reciente 0 de larga duraci6n,'iconsiderar doscausasprincipales, inflamatoria 0 tumoral de las tumelacciones ganglionares Las linloadenitislocalindascorresponden generalmente alaexistencia deunloco inflamatorio en las proximidades delaregi6n alectada, siendolainlecci6nlacausamasIrecuente de su presentaci6n en los ninos Adenitiscemcal,que acompana a los procesos laringo amigdalares.Enpresencia de n6duloscemcalesunilaterales, confluentes de larga duraci6n, considerarlaposibilidad de una

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""o,A,,o0'"",,"00 0'",o0o 0o o0o ,o,." 0o o0t 0 0 0_ 0-.,"-,o>..0". 0o0eo '0 0o".o o o,o"o,o o0, > -'"_ 0 ::Jg.,E "c.,Eo0 .."-00o0 _1!iii..":'.,0"-C 0r0CO"DcoCE.,,,"oco-.,->O-'"E""'o"--_,,,.,x0;01;"2IC<(J):'o o,o0 0o0 o.o 0-0 0o o0 00,":1'!"0<;=<::'0o0 0'0"".,u'"Oi, 000ii-g 0 _>00o o ", 0 _" 0,, 0o0 0o "co-.,o02!g-", 0 0o o o", ,."",o 0 ,o _o0 0 ,;;-"'"o..."""" 0,o ,0o0 0'".;=uCco co",.".,c-60;., .,1:3ccoi'"o ,E,":'U0 0 0u.0o" ",",o o0 0 0,g>1iiEEE2, 0 0rio':iio ,0.00o0 0.,E Eo"o"oI,o"o,mo o oo","o,o,"o o o",",w o o,,,o o o oo0o0o0,"o0 0 ,000"_.,00 0>o0 0"'0o o o o o oo o oo,"i'"o o0o .0o o o 0o 0"o o0'0oo o o o,",o,o oo oo,o0""0--o," 0,,., 0o0o0"o''0'"o,o.urntE,o.-,0"o ooco._ 06 E ""'","-co"",."","'co0-"'''.,0"",."",to1::=",""':1,""co'""'"D".."JCD:lEiiioEC2u c.,0'o0 ,0"0 0 0.,iiic"".o o oo,o o,,o0o0"'Eo,"o.'"" 0<0o o o o,o ""0_o>-.o o ,,o" "",",o o >",0 00':7:o 0"o0'">, 0, 0ugg-0 eo o ,,,," 0o0 0o000o oo oo '.0,,0o0o o0,"o0>0 0,>->0,-""1le,o0o o ,o o0"'"'"" 0< o o o o,o,Ioorno,, 0o0,"1:3o '"o 0"oo">0,-"," o o0oo.0_ 0".H,o0 0-g"0'o00"o,o o o,"o o o",

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Punci6ndemedula 6sea Biopsia ganglionar,quealfinal puede resultar decis,,"osparaeldiagn6sticodefinit,,"odeladolenciaEL NINO CON ERUPCIONES Y EXANTEMAS CUTANEASm

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mLas manifest"cion"s cutiineasdelas enfermedadeslocales y generales producen una serie de elementos clinicos,distribuidos 'iasociadasdeI"maner"masdr.ers",cuY"definicion precis"'ir"conacimiento sonI"basede tododiagnostico dermatol6gicoDesdeunpunto deIoisladidactico con,;ene"stablec"runa dis!inci6n entre.rupcion"s'i"x"ntemas,como "xpresioncutiineadelmasv"riado orig"n Erupciones Estiin constituidas pormanchas0elementos figurados vesiculas, piipudas, pust"l"s, ronchas,con0sin fiebre. A.nalizamos los siguientes tiposdelesionesLesion"seczematos"sLaidentidad lesional estiiconstituida porI"presencia de eritema-vesiculas erosionescostras'i"scamasSonprunglnos"s'itienden a impetiginizarse, favorecidas parelrascado.Sedescriben varios tiposdeeczemas -Loseczemasdelos pliegues -LasdermatitisdecontactaEIeczema constitucional,canasiento principalenlas mejillas, cuello, plieguedelos codas'ihuecos popliteos Es

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frecuenteelantecedentedeasma bronquial 2 Dermatosis alergicaLaerupcionenlas dermatosis alergicas puede adoptar varios aspectosLaurticaria, cuyo elemento tipicoeselhabon,debordes definidos,decolor rosado a blanco;deconsistencia firme; habitualmente pruriginosa.Laevolucionesmuy variable, brotes unico a recidr,.antes;deforma espaciada a sub-intranteEIprurigo estrofulo, consisteenpapulas pequenas, acuminadas,enrelievey durasaltactoEIedema angioneuroticodeQuincke,deunaextensiondevarios centimetrosdediametro ycanbastanterelieveEIedemaesduroy suele asentarenlacara, labios y parpadosEIeritema multiforme, dondeelelemento caracteristicoeslalesionendiana,enlaqueunamacula a papula inicialseextiendedeforma anular seguida pareldesarrollodeunanuevamanchaenmediadelanillo Tambien suelen obsetvarse elementos maculo-papulosos, petequiales y vascularesSucombinacioncaninflamaciony,a menudo, ulceracionesdelas superticies mucosas, constituyeelsindromedeStevens JohsonEnlas dermatosis alergicas, las asociaciones establecidas como causassondeordenalimentaria y medicamentosa; aunque factores fisicos, comoelfrioa las fricciones cutaneas, pueden desencadenarlaerupcion3.Infeceiones bacterianas. Entre estas, tres dermatosis re>istengranimportancia practica:elimpetigo,elforunculo ylacelulitis Impetigo Erupcion ampollosaqueasienta sabre todoenlacara, alrededordelos labios ydelmenton; ampollasdecontenido prurulentoquealromperse dejanaldescubierto erosionesqueprontosecubrendecostras serosanguinolentas Tiene tendencia alareinoculacion yesproducida parelestreptococo aelestafilococo Puede serelpuntadepartidaparalaglomerulonefritis Forunculo.Sedebealainfeccion estafilococicadeunfoliculo pilosebaceo Particular interes merecen eiertas localinciones;eselcaso ante tododelforunculodellabia superior ydelaladelanariI; puede provocar, par>iavenosa, afectaciondelseno cavernoso y septicemia, favorecidos parlapresion sabrelalesion eelulitis. Infecciondelapielquecomprometeeltejido celular subcutaneo yladermis; expresiindose clinicamente como eritemayedemasin delimitacion definidaenlos margenesdelalesionLosgermenes implicadossonelestafilococo,elestreptococo yelHemophilusinfluennePuede comprometerelestado general4.Infecciones >iricas. A considerar, parsufrecuencia

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Varicela.Enlavaricelalaerupci6n esta constituida parunaseriedevesiculasqueseinician como unas pequenas maculasquepasan, nipido y suces",amente, a papula, vesicula, pustula, ulcera y costra; aparecenencualquier partedelcuerpo, desde unos pocos elementos aunaerupci6n generalinda, y pueden hallarseendistintos periodos evolut"'os. Es pruriginosa y muy contagiosa Herpes simple Ocasionalmentesepresentaenlos labios,labarbilla y las mejillas como vesiculas diminutas, indr.idualindas aengrupos, secundarias aunaging",oestomatitis herpeticaCanfacilidadseimpetigininnMolusco contagioso Presentan n6dulos caracteristicos, firmes y blandos, generalmente umbilicados,deuncontenido blanquecino Verrugas planas Consisteenproliferaciones epidermicasbiendelimitadas ydecaracter benigna.Seubicandepreferenciaeneldorsadelas manos, rodillas y codas.Enlamayoriadelas veces desaparecen espontaneamenteenuntiempo variable 5 Dermatosis par hongos.Selocalinnexclus",amenteenlasustancia cornea,esdecir,lacapa superticialdelaepidermis, los cabellos y las unasDeacuerdo asulocalinci6n,sedescriben escamosas,dedisposici6n circular,canunmaximoenlaperiferia.Laerupci6n implicaunoa mas elementosdelmlsmo tipoEllimitecanlapiel sanaesperfectamente clara Micosisdelcuero cabelludo a tinas.Laslesionessepresentan comounaplaca eritemato-escamosa,decontornos redondeados a irregulares;enlasuperticie los cabellos aparecen rotos y fragiles Micosisdelas unas uon",s;canfrecuencia muy rebeldesaltratamienta Dermatitisdelaregi6n perineal, ocasionada par epidermofitos y favorecidos parlahumedadSepresentan comouneritema humedo a escamoso,canIimites definidos a difuminados,quepuede extenderse e invadirIonasbajasdelabdomen, regi6n lumbar y los fiancos,enformadeplacas aisladas y redondeadas 6 Erupcionesdeorigen parasitaria Sarna a escabiosisSepresentaenlos nlnos a cualquier edad, sabre todoenlas clases sociales bajas.Lastipicas efiorescencias, fuertemente pruriginosas, constituyen tuneles lineales cortos dondesealojaelacaro.CanfacilidadseimpetigininnaelcematinnMicosis epidermicaSetratademanchas eritemato-mLarvamigrans serpiginosa migratoria cutaneaquepica Consisteenintensamenteunaerupci6nSedesarrolla

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como resultadodeunainfestaci6n par larvasdenematodosdedr.ersas especies,delperro,delgato'itambien humana7.A.ngiomas cutaneos.Setratadeformaciones benignasdelsistema vascularqueinteresan esencialmente las venas'ilos capilares. Comunmente presentes desdeelnacimiento, los angiomas pueden ser planas a cavernosos A.ngiomas planas Manchasdebordes definidos,decolorrajavivoa rosado,dedimensiones variablesqueasientanenunpunta cualquieradelapiel A.ngiomas cavernososSepresentan aislados a asociadas a los anteriores,suvolumenesmu'i variadoLasupetticieesalulada adecolorrajavivo.Muchos angiomas progresan hastael6to mesde\oidadeunaforma lenta'iregularparaluego regresar espontaneamenteSeaguarda este aumentoparafijarunalineadeconducta terapeutica maculopapuloso; irregular'i,a menudo, confluente,decolor purpureo;queaparece primeroenlas sienes'idetrasdelas orejas'iluegoseextiende rapidamente pareltronco'ilas extremidades Es precedida paruncuadra catarral febril duranteelcualseaprecian las manchasdeKoplik; signa patognom6nicodelaenfermedad Rubeola.EIexantemadelarubeolaesmacular,detono rosado, principalmente marcadaenlacara'ieltroncoparaluego extenderse a10largodelas extremidadesSeacompana,deforma caracteristica,deadenopatias retro auricularesquepueden Ilegar a generalizarse Exantema subito. Precedidadeunafiebre altade3 a 4 diasdeduraci6n, algunas vecescanadenopatias,Ieerupci6nesmacula-papulardedistribuci6n centralqueduradeunas pocas horas a a unos dias, coincidiendocanlacaidadelafiebre 2 Infecciones bacterianas Exantemas Enrojecimiento cutaneo mas a menos intensoquesepresentaengrannumerodeenfermedades\oiralesa bacterianas PrototipodeInfecciones\oiralesSarampi6n exantematicasEIexantemadelsarampi6n enfermedades generalizada, Escarlatina.Deorigen estreptoc6cico,elexantemadelaescarlatina empieza comouneritemadelacara, respetandoelareaalrededordelaboca,seextiendealtronco'iextremidades, siendo a menudo mas acentuadoenlasIonasdeflexi6n.EIaspecto caracteristicoeseldeuneritemacandiminutos puntitos superpuestos; despuesdevarios dias,lapiel presenta signosdedescamaci6n;lalengua adquiereelaspecto "Ienguadefresa"; parlahipertrofiadelas papilas,can

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10queseconstituyeunsignadegranvalor diagn6stico Septicemia meningoc6cica.Loselementos cuti;neosdelasepsIs meningoc6cicavarianmuchoencuanto asudistribuci6n y extensi6n asi comoenelcaracterdelas lesiones indr.iduales;perosonfacilmente identificables y ,;rtualmente pat6gnom6nicas.EIaspecto mas comuneseldeunamelcladeerupci6n maculo-papulosa y petequial, sabre todoenlas extremidades y superticiesdeextensi6nLossignosdemeningitissonfrecuentes yelgermen puede ser identificadoenelsedimentodelL.C.R. aenlatoma par frotisdeunalesi6ndelapielEIprimer pasodelestudiodelas erupciones y exantemas cuti;neaseslaobsetvaci6ndelas lesionescanunamirada atenta y describircanpresici6nlaforma,elcolor,eltamano,elnumero y distribuci6ndelas mismas. Practicarunaminuciosa exploraci6n general, ydeunmodo especial inspeccionar las mucosas bucales, faringea y conjunt",al; asi como los ganglios linliiticos regionales A veces,elsolo aspectodeunaerupci6n permiteeldiagn6stico; otras vecesevocanvarios diagn6sticos; entoncessonnecesarios d",ersos examenes complementarios ala,;gilancia atentadelaevoluci6nUnexamendesangre,deacuerdoalhemograma, permite orientareldiagn6stico haciaunaafecci6n bacteriana, ,;ral a alergica; asi comolaaparici6ndemanifestaciones cuti;neasenelcursodeciertas enfermedades generales, pueden tenerungranvalor semiol6gicoEnlas dermatosis infecciosasseintenta,,; siempre descubrirlanaturale,"delagente causalm

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EL NINO CON CAMBIOS EN EL COLOR NORMALDELAPIEL PALIDEZ ICTERICIA CIANOSIS

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Loscambiosenelcolornormaldelapielicterieia'ielanOSIS,son sintomas guiasdeenlermedades'imot",odeconsultaenlapriicticadiariapalideI, muchas I PalideILapalideI se relaciona can anemia, canunn",eldehemoglobinapardebajode10g.par100mldesangre aunacantidaddehematiespardebajode4 millonesparc.c Puestoquenormalmenteladestrucci6n alaperdidadeeritrocitos esta equilibrada canlaproducei6ndelosmismos,laanemia puede ser debida aunodelostres mecanismos basicos siguientes Disminuci6ndelaproducci6ndeeritrocitos Aumentodeladestrucci6ndeeritrocitos PerdidadesangreLaanemiapardisminuci6ndelaproducei6ndeeritrocitos se debe, sabre todo, a carencia alimentaria, inlecciones'iparasitosis intestinal.Unaniilisisdesangre'ideheces, puedeconfirmareldiagn6sticoEnocasiones puede deberse alapoca anulaactr.idaddelamedula 6seaEnestos casas, comoenlas leucosis, aunqueeldiagn6stico puede establecerse can Irecuenciaparelaspectodelasangre

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perilerica,elestudiodelamedula 6sea es esencial para su confirmaci6nEnlaanemiaparhem61isisglobularlapalideI puede estar enmascaradaparciertogradodeictericia, regularmente se acompanadeesplenomegalia'inuevamenteelestudiodesangre, can recuentodehematies, determinaci6ndeHb'iHtc,presenciadereticulocitos'iaumentodelabilirrubinaindirecta,poneene>idencialaetiologiaLaanemiaparperdidadesangre, como es16gico,se obse""a ante cualquier sindrome hemomigicodeimportanciaA.nteuncasodeanemia resultaria valiosaunahistoriadedieta deficiente adeperdidadesangre;elexamenfisicopuederevelarlapresenciadepalideI cuLineo-mucosa, ictericia'ilinloadenopatia a esplenomegaliaEnunprinCipia,eldiagn6stico puede establecerse medianteladeterminaci6ndelaconcentraci6ndeHb,parelHtcaparelrecuentodehematies Otros procedimientos basicosquepueden resultar valiosos sonelrecuento leucocitario'idereticulocitosenunIrotissanguineo.Lasheces deben examinarse para descartar parasitosis,'ilaorinaparabilisaurobilin6genoEstos eXiimenes, lacilmente realizables, permitenlaclasificaci6ndelaanemiabajounodelostres mecanlsmos basicos analizadosII.IctericiaEItinte amarillentodepiel'imucosas,saOo'oloscasasdeingesti6ndealimentosrlCOSencarotenos, estamligadoalapresenciadeictericiaparunaumentodelabilirrubinaenlasangre cu'ion",elsupera unos 2mgpar100ml;10cualpuede serdebidoa tres mecanismos Producci6n aumentadadebilirrubina,comoenloscasasdehem61isis-Lesi6nhepatica, can deficiencia luncional Obstaculosenelfluirdelabilis,enlas ictericias obstruct",as Pueden presentarse gradacionesdecolorenlosdistintoscasasenlospacientes can ictericia,queseponedemanifiestoenlaescler6tica aenlamucosadelpaladarduroantesdehacerse>isibleenlapiel;perolatonalidad exacta tiene poca importancia diagn6sticaLadeterminaci6ndelabilirrubinaplasmatica'iladilerenciaci6n entre sus Iracciones directa e indirecta; asi comodelaactr.idad transaminasicadelsuero, suele indicarnoselpuntadepartidadelaictericiaintraa extrahepatica A Ictericiaparaumentodelaproducci6ndebilirrubinaDebidoahem61isisglobular,laobse""amosenelrecien nacido,enlosprimeros diasdela>ida,como ictericia fisiol6gica'ienloscasasgravesdeeritroblastosis letalparincompatibilidadRh'idegrupos sanguineos AB.0Enloslactantes'ienelninoma'iorcito aparecelaictericia como integrantedelcuadraclinicodelaanemia

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hemolitica, asociada alapresenciadeesplenomegalia.Lascilrasdebilirrubinason elevadas a expensasdelabilirrubinaindirecta B Ictericiaporlesi6n hepaticaEnloscasosdedanohepatico, comoenlas hepatitis >irales,hayaumentodelabilirrubinaconpredominiodelabilirrubinadirecta y alteraci6ndelas transaminasas glutamico-oxalacetico(G.O.T]y glutamico-pinMca (G.P.T.),quenosindicalamedidadelalesi6n hepatica. Existebilirrubinuria,signodeincrementodelabilirrubinadirectaLadeterminaci6ndelosmarcadores hepaticos permitenladilerenciaci6n entre hepatitisABoC;dedilerenteevoluci6ny pron6sticoLacianosis apareceenlamayoriadeloscasos cuandoelvalorabsolutodelahemoglobina reducidaalcannenloscapilares 5g.por100ml,siendolatasa fisiol6gicade3g aproximadamente; tambien cuando las concentracionesdelametahemoglobina son suficientemente elevadas.EIvalordelahemoglobina reducida se expresaenterminosdesaturaci6ndeoxigeno;perolacianosisnovanecesariamente acompanadaporhipoxia0 disnea y aparece menos lacilmenteenelpaciente anemicoLaclasificaci6n diagn6stico dilerencialdelacianosis se lacilita cuando seHeneencuentalaedad, localinci6n ylaeventual combinaci6nconladisnea B Cianosis parcial. Cuando existeunacianosis parcialhayquepensarenlaposibilidaddeobstaculos alacirculaci6n sanguinea -TromboflebitisCompresi6n externa ;\ngiomasEnlainlancialaprimerlugar,Nodejaremosdemencionarlaictericia presente, dentrodeuncuadro sintomaticofloridoygrave,enlas letopaHasportoxoplasmosis, citomegalo>irus,sifilis0 paludismoC.IctericiaporobstaculoenelfluirdelabilisEnestetipodeictericia obstruct",aenelnino,hayquedestacarloscasosdeatresiabiliar,cuyodiagn6stico debe realinrse precmmenteporlaposibilidaddeunasoluci6nquirurgicaIII.Cianosis.Lacoloraci6n alulada, acentuada 0Ir.idadelapiel,se obsetvaennumerosos cuadros clinicos, siendo mase>identeenlaregi6nperibucal 0enIonas distales Puede tener caracter generalindo 0regionaly siempre debe orientarlaatenci6ndelmedico hacia determinadas patologias A Cianosissindisnea disnea debe relerirse,enintoxicaciones -Nitritos;\nilina Medicamentos, como las sullamidas clanoslsSina d",ersas

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C Cianosisenelrecien nacidaUnacianosis puede aparecer desdeelperiodoneonatal'jentran entoncesenconsideraci6n,alladodeunacardiopatia congenita,concortocircuito derecha-ilquierda, otras causasdesufrimiento neonatal, neurol6gico 0 pulmonar D Cianosisenellactante'jninoma'jorEnestas edades,lacianosis esunelemento fundamental para orientareldiagn6stico hacia determinadas patologias 1 Cardiopatia congenita 2 Insuficiencia cardiaca 3 Mectaci6ndelas estructurasqueparticipanenlosintercambios gaseosos Obstrucci6ndelasviasrespiratorias Compromisodelparenquima pulmonar Mectaci6ndelamusculatura respiratoria Trastornosdelaregulaci6n neurol6gicadelarespiraci6n Frente a todo casodecianosis,lahistoria clinica debe sermu'jdetallada, poniendomhimaatenci6n alapresenciadedisnea, broncoespasmo u otros signosdeobstrucci6n; existenciadesignosdeinsuficiencia cardiaca'jtrastornosdeconclencla; asi como antecedentesdeingesti6n medicamentosa 0 contactoconproductos t6xicosLoseXiimenes complementarios debenincluir,comominima-Hb'jHtcGases sanguineos(PamPa Co2) Reserva alcalina'jPhsanguineo Electrolitos -Rxdet6rax ElectrocardiogramaLasmedidas terapeuticas deben serbienconducidas,conlaoxigenoterapiaenprimeralinea,convariaci6nsegun las circunstancias'jlafinalidaddecombatirlacausa'jlograrelequilibriobiol6gico

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